使用单一长效支气管舒张剂后仍有持续症状的患者

由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会-2018（第十九次全国呼吸病学学术会议）（CTS）于2018年8月30日~9月2日在苏州召开。大会期间，欧乐欣（通用名：乌美溴铵/维兰特罗吸入粉雾剂）上市启动仪式在苏州成功举行。

中国工程院院士钟南山主持了会议，广州呼吸健康研究院副院长、广州医科大学附属第一医院郑劲平教授作为乌美溴铵/维兰特罗中国注册临床研究的主要研究者，对该药治疗慢阻肺（COPD）的特点及证据进行分享。葛兰素史克（GSK）中国处方药及疫苗部总经理魏廉昇（Thomas Willemsen）先生、英国伦敦圣乔治大学保罗·约翰（Paul Jones）教授回答了现场提问。

欧乐欣——更强支气管舒张

钟南山院士指出，慢阻肺患者在疾病早期肺功能下降迅速，往往在有症状来就诊时已经丧失了近一半的肺功能，慢阻肺的早诊早治刻不容缓。对于III-IV期的中重度患者，近半数虽已经接受单支扩剂治疗，但仍然深受症状困扰。LAMA/ LABA两种支气管舒张剂联合使用既能抑制M3受体，又能激动人气道平滑肌上的β2受体，可更有效舒张支气管，对患者的肺功能、生活质量都有所改善，甚至是可以缓解急性发作的症状。双支气管舒张剂的上市将为慢阻肺患者带来又一新的治疗选择，也为广大临床医生提供了新武器。

LAMA/LABA适合什么样的慢阻肺患者

广州呼吸健康研究院副院长、国家呼吸疾病临床医学研究中心副主任郑劲平教授指出，GOLD 2017提升LAMA/LABA在慢阻肺治疗中的位置：对于持续症状的GOLD B组患者，推荐LAMA/LABA作为一线用药；对于持续急性加重的GOLD C组患者，推荐LAMA/LABA联合用药；对于GOLD D组患者，推荐LAMA/LABA联合用药作为起始治疗。

LAMA/LABA适用于症状较重（CAT评分≥10分，或者mMRC评分≥2）的患者。对于GOLD B组患者，使用单一长效支气管舒张剂后仍有持续症状的患者，推荐使用LAMA/LABA。对于症状较重的患者，可以直接使用LAMA/LABA作为起始治疗。

郑劲平教授专访：LAMA/LABA在慢阻肺管理中的应用

会后，我们就LAMA/LABA在慢阻肺管理中的应用对郑教授进行了专访。

“

Q1：我国慢阻肺患者约1亿，97%以上的患者不知道自己患了慢阻肺。如果不治疗，病程进展是否会加快？

”

郑教授：慢阻肺的特点是持续性的进展，可能有一些人进展三五年，有一些是进展十年二十年，有一些人长期咳嗽但肺功能没有显著的下降，所以不同的人变化会有比较大的区别。但总体而言，大概五年左右，就可以看到原来肺功能还正常的患者可能就会出现症状。原来是轻度的患者，有可能进展为中度。正常人每年肺功能下降的速度是20~30 ml，过十年就下降200~300 ml。但慢阻肺人群每年肺功能的下降速度可能是50~60ml，甚至是70~80 ml，有些进展的更快，所以五年以后，就会下降几百毫升，这会很大地影响生活质量。

“

Q2：大部分慢阻肺患者都是在症状比较明显的时候才开始治疗，早期的时候基本都是处于忽略的状态，主要原因是什么？

”

郑教授：第一是意识的问题。过去没有积极的宣传，或者是没有很好的监测体系，所以患病后患者也不在意。还有一个观念，就是患者认为这些是可以耐受的，比如说我们知道吸烟有害健康，吸烟后患者会出现咳嗽咳痰，有一些患者认为这是吸烟以后的自然反应，所以患者也不重视。等到患者出现明显的肺功能下降、呼吸困难时才来就诊。所以观念上的纠正是很重要的，这是目前不够的。

第二个就是监测体系。高血压和糖尿病有监测体系，慢阻肺的监测体系是最近这两年才提出来的，过去没有认识到这个疾病就没有监测体系，也没有引起大家的关注，有了监测体系以后，逐步地发展，大家也会越来越关注。

第三个患者如何知道自己是否患病，就要提到肺功能诊断，这是金标准。这两年随着我国肺功能检查技术的发展，诊断水平也在提高。值得一提的是，肺功能检查是需要患者做配合的，比如说用力呼气，用力和不用力得出的结果就不一样，所以需要检查人员对患者进行培训，这是相对糖尿病、高血压比较困难的一点，没有经过培训和质量控制，结果就不准确。通过肺功能学组、肺功能联盟等的工作，培训体系现在建立起来了。所以培训体系、仪器是两个目前发展需要重点解决的问题。

“

Q3：您在会议上提到，慢阻肺治疗时双支气管舒张剂倾向于起始阶段使用，所谓起始阶段治疗是否可以等同于早期治疗？目前有没有关于早期治疗的一些循证医学证据？

”

郑教授：现在精准医学对疾病的严重程度、临床亚型、疾病特点进行分析，以后可能会针对患者疾病的不同严重程度和不同类型，会有相应的治疗原则，这是发展的一个方向。

在治疗的过程中，可以用单药或双药，具体用药取决于患者的特点。比如门诊和住院的患者就不同。如果曾经住过院，疾病反复发作，或者是症状比较重时才来就诊的患者，首先一开始，我们就会给患者用双支扩剂。但是如果从一些社区，或是从流行病学调查发现，或是我们推广了肺功能检查以后，大家都认识到肺功能检查的重要性，主动进行肺功能筛查，在发现疾病时就来就诊，这时患者的病情相对比较轻的话，就不一定用双支扩剂。

慢阻肺早期轻到中度的患者约占90%，但很遗憾的是早期的患者不就医，所以来医院的大都是中重度或是极重度的患者，这些患者我们会建议用双支扩剂。但是对于早期没有明显症状，只有肺功能损伤的患者，可以用单支扩剂，这是有循证医学依据的。对于很多已经到了医院，由于呼吸症状需要治疗的门诊或住院患者，双支扩剂可以作为首选，比如欧乐欣，用于慢阻肺的长期维持治疗，一日一次缓解慢阻肺患者症状，依从性较好。

“

Q4：对于稳定期单支扩剂治疗的患者，有没有必要换成双支扩剂，何时换，如何换？

”

郑教授：作为一名临床医生，治疗并不是机械式的看患者需要增加还是不需要增加，我们会有自己的一些判断标准。比如说某个患者原来曾使用单支扩剂，但依然有症状，或是没有得到很好的控制，我们通过问诊，或者是通过对肺功能的判断，就可以判断这个治疗是不足的，如果治疗不足，我们就可以给患者更换，而不需要等患者出现了急性加重或严重并发症时才换，所以是在临床给患者进行判断的时候，根据选用的对象来用。

何时使用，还是根据患者的疾病变化特点。作为临床医生在和患者交谈的过程中，就会知道患者治疗是否充分。有一些患者无法知道自己的治疗是否充分，因为患者的主观感觉可能不一样，有些患者尽管症状很重，但自己没感觉或者不重视，感觉现有治疗就挺好，但如果进一步强化治疗，可能效果会更好。但如果这时候没有给患者足够的治疗，可能就会耽误病情。我们作为临床医生会结合多个方面的因素考虑，比如说患者的肺功能是不是已经损害得比较重，尽管他没有什么症状，这时我们也可以考虑给患者用双支扩剂，或者是患者的主诉比较明显时，我们也会给患者用双支扩剂，目的是解决患者的问题。

但是在用药过程中，我们还会进行进一步的分析。经过治疗以后，患者得到了缓解是不是需要进行减药，按照现有的慢阻肺诊断防治指南和专家共识等，对慢阻肺的患者是提倡升级治疗，就是给患者用足量的药物，但是不提倡降级治疗。哮喘有降级治疗，治疗好了就可以减少药物，但是慢阻肺我们不主张，因为它是一个持续性发展的疾病，患者得到最好的症状控制，最好的生活质量，最少的其他急救药物使用就很好。

并且需要强调，在治疗的过程中，还要看药物的安全性，有一些患者用药多了，副作用大了也不行。目前多项研究显示，欧乐欣具有良好的安全性和耐受性，相比于噻托溴铵单药，安全性相当。所以双支扩剂是可以给患者更多的考虑，基本上可以发现双支扩剂并没有增加安全性的担忧。