全民医保渐行渐近“三位一体”管控风险

　　根据新医改的时间表，到2011年，基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民，有效减轻居民的就医费用负担，中国开始真正步入“全民医保”时代。

　　随着“全民医保”时代的到来，保险意识的全民普及、保险需求的差异性和基本医疗保险的有限性将日渐凸显，商业保险将以其差异化的拾遗补缺作用，成为基本医疗保险不可或缺的重要补充。

　　理赔发生频率高、对医疗服务提供方存在较高的依赖性等，这些有别于传统寿险业务的诸多特性，使得医疗风险被列为健康险业务的“头号风险”，由此，健康险经营者对投保人诊疗方案、医疗费用的合理性及合规性要求相对更高。

　　但源于医疗风险的难以掌控，诸多寿险公司、健康险公司难以扩大健康险业务，对健康险业务的经营者而言，有效规避医疗风险这一“历史性难题”的一项重要措施，即是掌握并介入医疗服务过程，且自身拥有较高的医疗风险管理技术。

　　来自国内首家专业健康险公司———中国人保旗下中国人保健康的数据显示，其探索建立的“三位一体”医疗风险管控机制———“病前、病中诊疗监控、病后赔付核查”，通过紧密依托政府，加强与医保部门合作，已经初显成效。

　　“我们根据健康险尤其是医疗险的经营规律，改变了以往同业公司难以对诊疗进行‘事中监控’从而更重视事后赔付核查、易损害客户利益、发生理赔纠纷的现状，这更加符合健康险特别是医疗险的风险特征。”

　　中国人保健康副总裁董清秀称，“三位一体”平台的突破之处，是可以更好地通过“全过程诊疗干预”及其服务，保证客户的合理利益，最大限度降低不合理医疗费用的发生，进而维护广大参保人医疗基金使用的公平与公正。具体而言，对诊疗过程的全程干预，首先是病前针对特定风险细分人群，其次是依托社保平台进行病中诊疗监控，最后是强化病后的理赔核查。

　　病前细分人群据了解，如今购买健康保险抑或长期寿险的投保人，往往会在承保阶段定期收到来自专业健康保险公司的健康常识信息，部分投保人还会收到承保公司有针对性的健康管理方案。

　　“从参保人不良生活方式的形成，到生病就医，再到病后理赔，这是一个医疗风险产生、存在、发展的相互关联的全过程，从病前阶段看，我们需要加强对客户健康状况的监测、分析和评估，针对不同的风险人群制定个性化的健康改善计划，提升其健康意识和健康维护水平，降低疾病的发生概率。”董清秀介绍，病前干预，是从源头上控制疾病发生，减少赔付发生，间接降低了医疗风险。

　　据介绍，针对普通人群，中国人保健康以健康宣传教育为主，如通过健康热线、医疗咨询、健康讲座等方式普及健康保健、疾病预防、诊疗康复等常识，提高参保客户的自我管理意识和能力;针对高患病风险或有既往病史的客户，中国人保健康则建立以健康档案、慢病管理等服务为主的健康管理方案，同时进行必要干预，督促客户改变不良的生活习惯，改善健康状况，延缓疾病发生，降低疾病的复发概率;针对处在治疗期或康复期的客户，中国人保健康则实施个体化的健康管理方案，如定期随访、饮食指导、建立病友会等，促进患者康复。据统计，目前通过中国人保健康健康管理服务受益的客户，累计已超过3500万人次。

　　病中合力监控然而，医疗风险的高发阶段，往往集中于病中诊疗过程，源于不同的市场经营主体，以及医患之间的特殊关系，诊疗过程往往难以被全程、有效监控，超额赔付等现象屡屡发生。

　　“综合开业以来的健康险经营经验，我们在病中阶段借助政府委托业务的平台，加强与各地医保部门的合作，由此强化了对医疗的实时监控和干预，有效规范了医患双方行为，减少不合理医疗行为的发生。”董清秀称。