文章来源:健康时报 2018-06-11 09:34
作为宁波市慢病社区综合防治示范点，我中心通过设立专职从事公共卫生工作的“管家”，制定了10余套项目化管理方案，在促进慢病管理向精细化提升方面，积累了自己的管理经验。
项目化管理方案明确指出慢病管理做哪些、怎么做、如何考核、绩效如何分配等事项，将复杂的事情简单化。对“健康管家”在执行过程中的监督，是慢病管理能否取得成效的关键。管理初期，先是将管理流程量化，把慢病管理的“数量”抓起来，对慢病的发现率、管理率、随访次数等数量指标适度提高考核权重。
慢病管理逐渐步入轨道后，将工作与考核的重心，逐渐转移到管理质量和成效上来，主要做好以下几个方面工作。
一是强化过程控制，在慢病管理过程中，加强饮食、等干预，加强健康宣教，提高控制效果，而不仅仅是量血压、测血糖。
二是强化成效评估，每月对各站公共卫生工作人员进行考核，对规范管理率、血压/血糖控制率、结局追踪等质量指标提高考核权重。
三是强化专家指导，每月内分泌专家下村，对管理成效不佳的患者，进行针对性分析，调整管理方案，改善了慢病患者的管理效果，起到了很好的指导带动作用。
在管理能力提升上，从强化群众的“健康自我管理”意识入手，激励全社区居民关心自身健康，积极参与本社区健康促进行动;从强化专职人员的专业知识水平和交流沟通能力入手，提高他们的综合素质。
此外，我们通过图片、声音、影像等多维方式加强健康宣教，目前已制作了、、滥用抗生素危害等影像专题。同时，还自行设计了“健康自我管理挂历”，将健康自我管理理念与健康知识教育相结合，标注有戒烟限酒、低盐饮食、心情愉快、按时服药、适量运动五个小模块，提醒慢病患者做到自我监督、自我管理，帮助群众特别是慢病患者养成健康、科学、文明的生活方式。
为进一步提升“健康管家”的综合素质，我们以中华医学会实践基地为平台，与大学院校或二、三级医院合作，开展科研课题研究，让他们全程参与，并以管理要点、技巧、如何发现药物副作用、存在的隐患等实际问题为重点，由上级专家开展业务指导和培训，使他们的管理更精细化。
