孕早/中期的PS或AS可发展为PA或HLHS

从孕早期筛查到胎儿介入治疗，你不能错过的先心病超声攻略！

报道专家丨上海交通大学医学院附属新华医院

围产期及婴幼儿先心病诊治中心 孙锟教授

整理丨Tooru

来源丨医学界儿科频道

10月25日，在厦门召开的中华医学会第二十三次全国儿科学术大会上，来自上海交通大学医学院附属新华医院围产期及婴幼儿先心病诊治中心，与团队共同完成了亚洲首例单中心的胎儿先天性重度主动脉瓣狭窄宫内球囊扩张术的孙锟教授，为我们梳理了先心病产前筛查、诊断及围产期治疗的一体化策略。

孙锟教授

先天性心脏病（简称先心病）是大家所熟知的且广受关注的胎儿畸形中最常见的一种。根据欧洲的一项多中心研究，先天性心脏病患儿婴儿期的死亡率为6.4%，其中60%的为新生儿期死亡（尤其是出生后早期新生儿）。

那么问题来了，如何尽量多地挽救这些生命，改善先心病患儿的预后？

自1842年Doppler理论的建立，1950年超声机的出现，超声被逐渐广泛应用于胎儿先心病诊断。时至如今，从孕早期的筛查、孕中期的诊断、到产前的诊断及干预，超声的作用全面覆盖了整个孕期，成为了改善先心病儿童预后的重要手段。

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先发制人——孕早期筛查

孕早中期筛查的检查时机是孕11-14周，针对的是有先心病家族史、颈后透明层（NT）增厚、染色体异常的胎儿群体。

孕中早期筛查一般采用以下的筛查指标：颈后透明层（NT）厚度、静脉导管（DV）多普勒血流、心脏直接相关指标、其余中胚层系统标记等。而在这个时期直接进行胎儿超声心动图检查则较为困难。

颈后透明层（Nuchal translucency，NT）厚度测量

NT是妊娠早期（9-13周）胎儿颈项皮肤和脊柱软组织之间一层半透明软组织，如同胎儿在母亲腹中背着的“水囊”，一般在妊娠中期（14周以上消失）。

NT增厚可能与胎儿染色体异常有关的观点在1990年被提出。自2003年起，NT增厚被逐渐广泛应用于染色体异常的影像学筛查（genetic ultrasound）。直至2006年，NT增厚才被发现与先心病的发生有关。

在病理机制上，虽然染色体异常会导致细胞外基质改变、神经脊细胞迁移受损以致NT持续不退，但NT增厚与胎儿心功能相关的证据仍然不足。染色体异常与先心病相关的病理机制仍不明确。

然而，在34266例对于正常胎儿行孕早期超声筛查的研究证明了“NT越厚，复杂先心病的比例越高”的规律。

当NT增厚与三尖瓣反流、静脉导管多普勒血流异常同时发生时，筛查的敏感度则会大幅提高。当NT≥95 th但≤99 th时，应在孕20周时行胎儿超声心动图。当NT≥99 th或NT增厚同时伴有三尖瓣反流和（或）静脉导管多普勒血流模式异常时，建议更早期行胎儿超声心动图并在孕20周时复查。

总而言之，虽然NT增厚的界定、NT增厚与先心病种类的关系、相关的病理机制等问题仍在研究中，但作为临床医生，仍应关注NT增厚对于先心病的影响。

静脉导管多普勒血流（Ductus Venosus Doppler Flow）测定

静脉导管（Dutus Venosus，DV）是胚胎时期连接脐静脉与下腔静脉的管道，生后退化为静脉韧带。DV异常血流与围产期的不良后果，染色体异常及先心病有关。

彩色多普勒在孕11-13周就能识别DV，脉冲多普勒能够获取DV波形。无论对于NT正常还是NT厚度≥95 th的胎儿，异常的DV血流均能增加心脏缺损的风险。

在2010年的一项基于6120例胎儿的研究证明了DV导管多普勒血流A峰异常对先心病的预测敏感性为24.4%，阳性预测值为7.6%。而NT增厚胎儿伴DV血流异常的预测敏感性可增至40%。

在2011年的一项针对孕早期DV筛查心脏缺损的meta分析中，发现在不考虑NT是否增厚的人群中，DV对发现先心病的总体敏感性和特异性分别为50%和93%；在NT增厚的人群中，这一数据为83%和80%；在NT正常的人群中，这一数据为19%和96%。

由此可见，同时参考NT厚度测量与DV血流测定对于胎儿先心病的筛查有重要的意义。

除此之外，其他方法也可以作为有助于胎儿先心病筛查的参考。

■ 心脏相关指标

例如心轴，孕早期胎儿正常心轴为34.5-56.8°，而心轴异常，如明显右位心并发先心病的可能性较大。心率、心率异常与早期流产相关，而早期自然流产60%的胎儿都有并发先心病的可能。

其他心脏相关指标（心胸比例、IRT、ICT、ET、Tei指数、肝静脉血流、脐静脉血流等）亦可作为参考。

■ 胎儿超声心动图

其对于早孕期先心病的筛查准确率可以达到80%-90%。

不同筛查方法则各有利弊，经腹胎儿超声心动图受胎儿体位和分辨率限制，经腹高频探头穿透力也较差；经阴道胎儿超声心动图可塔高分辨率，但探头移动受限，且不适用于子宫已出盆的孕妇（＞13周）。

超声心动图检查内容包括：心脏结构检查（Vanprah分段诊断法）、心脏功能评估、心率与心律的评估、胎儿生长发育的大致评估。

时空关联显像技术（Spatiotemporal Image Correlation，STIC）是实时探头通过运动门控方式进行容积取样，从而采集三维数据后剖切。STIC能够帮助提高诊断效率，减少胎儿体位、腹壁厚度等因素对超声诊断的影响。其取样率与结构显示率均较高。

在107例11-14周胎儿以STIC技术取样、脱机TUI分析的一项研究中，经腹图像取样率为91.6%，TUI平均分析时间为100（60-240）s，心脏重要结构显示率为89.7-99.1%。其中85%的胎儿可在一个切面显示所有重要结构。

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稳扎稳打——孕中期诊断

孕中期诊断的最佳声窗在16周至24周。高风险者（先心病家族史、产科检查发现心脏异常、胎儿心律失常、胎儿水肿、孕早期发现NT增厚＞2.5mm、染色体异常）可在16周时扫查，一般常规在18-22周时扫查。到后期检查的意义不大。

先心病的发生率在正常人群中为8-10/1000或1%，其具有家族的重复率，且越严重的先心病重复率越高。同胞或父母患先心病者的发病率可达2.5-10%，中重度先心病的复发率则为7.5%。

当然，母体相关的疾病（糖尿病、系统性红斑狼疮、苯丙酮尿症）、母体致畸物暴露史（酒精、抗惊厥药、锂、维生素A酸、风疹病毒等感染）、心外畸形、染色体病变等也会增加先心病的发病率。

常规筛查的心脏切面为心尖四腔切面、流出道切面、三血管切面。四腔切面可筛查约2/3的重要心脏畸形，如左心系统异常（HLHS、重度AS、重度CoA）、右心系统异常（PA/IVS、Ebsteins畸形、三尖瓣闭锁）、CAVC、大型VSD、单心室。而大血管切面可筛查常见的圆锥动脉干畸形，如TOF、TGA、DORV、Truncus等。

Van Pragh分段诊断方法在应用中灵敏度和特异度非常高，故倡导在筛查中使用。

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胎儿先心病在诊断中有动态演变性、微小病变难以检出等特点。例如较小的VSD缺损可自愈，孕早/中期的PS或AS可发展为PA或HLHS，Ebstein畸形可导致胎儿水肿等；而小型缺损、轻微瓣膜病变往往也难以检出。故应密切随访。

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全力以赴——产前诊断和干预

根据不同文献的报道，先天性心脏病的产前诊断率可达到40-60%。对于有经验的胎儿心脏超声医生，产前诊断的正确率更是可以达到85-95%。配合4D超声、STIC技术、MRI等技术能进一步地提高诊断的灵敏度、准确性及应用范围。

越是复杂的先心病，检出率与准确率均较高，这有利于提高复杂先心病患儿的产后存活率。

针对产前诊断的先心病，及时终止妊娠（HLHS、严重染色体异常、心外畸形），孕期药物治疗（地高辛/胺碘酮：SVT、AF；类固醇激素：CHB），孕期介入治疗（AS或PS趋于闭锁者），新生儿期及时干预（动脉导管依赖的完全性大动脉转位或主动脉缩窄等）是主要的干预措施。

胎儿心脏畸形的产前诊断的临床价值在于：对于产前疾病演化的跟踪，优生优育的选择，宫内治疗地开展；产时针对分娩地点、方式、监护及生后转运的管理；产后指导评估、早期干预、减少死亡及改善预后均有所帮助。

早期干预的方法多种多样，不同疾病的干预时机亦各不相同，根据流程制定治疗方案、区分干预时机，对先心病患儿的预后有重要的影响。

“2018年是先心病开展宫内治疗的中国元年。”孙锟教授如是说。

胎儿介入治疗（Fetal Intervention）将是未来的方向。上海交通大学医学院附属新华医院于2月前开展了亚洲首例单中心独立完成的胎儿先天性重度主动脉瓣狭窄宫内球囊扩张术，现在已完成两例。介入治疗后，胎儿继续妊娠，直至满月后分娩，健康出生。

随着在先心病诊断和干预措施的发展，胎儿先心病的预后和死亡率均会得到改善。而在治疗中必须严格遵循手术指征和适应症，才能真正地帮助胎儿与他们的家庭。