作者：DRG资深专家、复旦大学博士后 刘芷辰博士
德国事国内上第一个以立法形式竖立社会保障制度的国度，1993年前主要采用按效力项目支付的方式，由于相关拘留措施的缺乏，造成了医疗费用快速增长。为了截至倏地增长的医疗用度，1993年德国劈头劈脸了医疗平安用度支付方式改换，实验总额预算制下的按处事单位付费。由于按服务单位付费会招致医务职员成心图的分解就治次数、拖延时间住院光阴等一系列题目的呈现，招致医疗用度增长，医疗品格得不到保障。
1984年德国通过小心美国与澳大利亚的DRG支付方式，最先索求适合其自身的G-DRG支付方式，1997年德国政府拜托病院协会和医疗保险协会开拓G-DRG琐细。尽管德国的DRG支付体系在构建历程中鉴戒了得多美国与澳大利亚等国家的经验，但是结合德国的外国赋性，照常有许多外乡化的立异探寻。
高度对立的DRG支付体系方案设计
德国DRG支付体系的整体设计执行了自上而下的高度对立准则，确立了“321”的整体支付体系方案框架。
1.“3个对立”
“3个对抗”是指DRG编码世界统一、权重系数世界对立、根蒂付费标准各州匹敌。
(1) DRG编码天下对立
德国实行全国匹敌的DRG编码规则，自2001年5月出书第一版编码规则以来，每一年进行更新。
G-DRG编码体系共将疾病诊断分为23个诊断组别(从MDC 01－23，分袂为神经琐屑疾病、呼吸零碎疾病、消化细碎疾病等)和1个Pre-MDC （起先首要疾病分组）。
根据王骞在2017年7月第二届国家DRGs bbs上的《DRG在德国病院的详细应用》陈述稿内容，从2003年以来，G-DRG零碎也曾实现了15个版本的更新，DRG病组数持续增长，从2003年的664组，2004年的824组，2005年的878组，2009年的1192组到2017版达到1255组。此中，骨干科室分组数1208组、未必然权重评价分组数42组、黑夜病区住院分组数5组。在此期间，德国政府也在继续扩展数据库的采集范围和扩展专项付费的特殊病组数。
德国的DRG编码由一个四位字母数字代码组成，好比，I10A 或 L33Z。首位的字母是24个MDC主要诊断类别之一，两位数字是指 MDC 内的子种别。第四个地位上的字母是基于其资源花消的分歧而划分的一个基本的DRG，共分5种：A代表需要尤为多的医疗资源投入；B代表需要绝对较多的医疗资源投入；C代表其次的医疗资源投入；D代表更为次要的医疗资源投入；Z代表该组不有老火水准分级。
G-DRG使用的编码细碎包括国外疾病分类ICD－10的疾病诊断编码、手术垄断编码和DRG体系特定编码。各病院将住院病人的有关静态输出对立的ICD－10的编码系统,再依据ICD/OPS的适配琐屑以及DRG零碎的一些特定编码(如骨科的特定AO编码),自动转换到DRG编码（详细如图1所示）。
图1 德国G-DRG编码生成的过程
(2) DRG权重系数全国同一
德国在广而告之G-DRG时，设立了自力的部门InEK来负责制订各DRG组的相对于权重，并定期校勘DRG绝对权重值。权重自身体现的是疾病之间的资源花消和医疗复杂程度的相对于关连，其计算进程依据理论利润数据进行测算。德国的利润核算门径采纳了最粗略的自下而前途行分摊的方法，能够对照正确地测算出每个患者每项就事的资源。2017年德国参与资本数据采集的样本医院数目抵达245家，病例数抵达430万例。
同时，为了保障利润数据的准确性，InEK还会对资本数据进行合理性检查与遍布一致性审核，并对不合理数据进行删除。终极，InEK依据保险公司与医院同意的计算规则计算出相对权重系数，并依据实际资本的变化每年调停一次。
(3) 根柢付费尺度各州匹敌
德国DRG付费轨制确定的基来源根基则是：同种疾病的付费标准一致。如前文所述，阅历了九年的过渡期。从2010年起，德国在天下范畴内实验根本费率的各州统一。2010年G-DRG共界说了1154种DRG病组，每一种DRG又分成若干好多品级，并都有明白的用度给付规范。给付规范由各州自力必定，但差异不大。到2015年，州的基本费率向世界同一的付费标准合并。如图2所示，最左列德国16个州基本费率差异不大。发生这类状况的原因是各州的基本费率设置时，都是以联邦的基本费率3376欧元为根蒂根基，上限不克不及跨越3460欧元，下限不能低于3341欧元，但现实费率依照自身理论状况调停。于是，各州基本费率都在3341-3460欧元之间。
图2 德国G-DRG 2017年各州基本费率
2.“2个全笼盖”
从2009年末尾，德国试验强逼性全民医疗平安政策，规定全体居民必须插足社会医疗安然或私家医疗安然中的一种。截止到2015年，德国的医疗安全参保率为100%，其中86%的住民列入社会医疗安全轨制，11%的住民选择参加包揽性的私家医疗平安轨制，尚有约3%的集体为享用非凡项目的军天时警察。政府划定规矩参保人对疾病的预防、初期诊断、医治、痊愈管理等项目具有恳请支付的权利。
为了与上述轨制相匹配，并更好的躲避DRG支付可能发作的患者选择或病种选择方面的负面影响，德国在施行DRG支付轨制时即规定了“2个全笼盖”的原则：即在实用范畴上，DRG琐细几近覆盖所有病人；在病种的笼盖上，除精力疾病，DRG琐细几近覆盖所有病种，非凡支付的病种仅限于血透等多半病种。2013年起，德国公布并试行了精力医学以及心身医学诊疗机构统包给付细则(Verordnung zum pauschalierenden Entgeltsystem fu?r psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen，PEPPV)，正式将DRG付费方式引入到精神疾病医治效力中，并每年进行支付标准的更新护卫。
3.“一个分离”
德国的G-DRG编码体系在设计疾病分类及编码上，采用内外科分散的方式。G-DRG编码的中间两位是01－99的数字编码，个中01－39为外科，40－59为其他，60－99为内科。
G-DRG编码的天生步调为：
第一步，依据主要诊断，肯定MDC分组；
第二步，必然MDC分组后，遵循可否需要手术室，必然分入外科组、内科组或者其他组；
第三步，如不进行手术，先根据其首要诊断对疾病进行分类，注定疾病诊断的基础底细DRG编码。再按照合并症或者并发症的很有问题程度等必然病人的临床危重品级,最终肯定用于费用偿付的DRG编码。病人临床危重等第(PCCL)一般依据合并症或者并发症的很有问题水平、性别、年岁、平均住院岁月等注定。病例危重等级共分5种,分袂用0－4的数字表示。通常PCCL为0与1的，为同一DRG编码；PCCL为2、3和4的,显现合并症或者并发症的老火水准足以招致75%以上的病人住院时间将是以添加3－4天,病人将被分入另外一差距的DRG中。
第四步,如进行手术，遵循手术分类(如胆囊切除术、切片搜检仍是镜检等)，注定手术行使编码。手术垄断编码采纳OPS3.1版本。如有多个独霸，则依照手术等级(分为大手术、小手术与其他),将病人分入对应的外科DRG中。详细如图3所示：
图3 德国G-DRG 分组历程体现内外科星散的本性
社会治理相结合，强化自我管理的可继续性支付体系
李珍与赵青（2015）的研讨以为，德国社会医疗安全制度的治理架构是一个以社会治理为核心，政府与社会治理有机结合的治理体系。在此体系中，政府使命边境分明，在基本法令框架下负责相关政策执行与截留，在“自治与搭档关连”准则指导下的社会自治主体——医保、医师、医院及其协会组织通过平等磋议、谈判与博弈，围绕筹资、医保支付领域、基金运作等治理内容，以实现外部长处失调，最终告竣一块儿的医疗卫生政策目标——“坚持与复原参保人的安康或改善其康健状况”。如图4所示：
图4 德国社会医疗安全制度治理体系
1.当局治理以法规拟订、执行与监禁为主
在DRG支付体系的设计时，当局并不直接参与到社会医疗保险制度运行的具体事务傍边，而是将其脚色集中于相关政策的拟订、执行与释放。对于参保对象、医疗安然支付规模、筹资、疾病基金协会运作，律例与时俱进，不时订正，以顺应经济社会进行的不竭变更的需要。
2009年，为顺利推进德国片面实施广而告之DRG支付，德国当局创议了实验强迫性的全民医疗平安政策，并对疾病基金协会的规范运行赐与了懂得划定规矩；并建立了硬自持的全国总额预算轨制，即卫生总费用与医保费率等由国会来决定；以及世界层面的疾病风险再分派制度，以便于在对抗的轨制下平衡差别疾病基金的风险（如图5所示），这些制度的发布为顺利在全国推进DRG支付体系奠定了很好的基础。
图5 德国疾病基金及风险组织补偿机制
德国卫生部作为政府治理的法定代表机构，在DRG支付体系的广而告之进程中，负责扮演司法律例发布、执行与看管管理的角色。自DRG支付体系广告以来，发布了一系列的司法法例和政策文件，以确保DRG支付的顺利睁开并取得预期成效。
2.社会治理以自治主体外部的自我管理为主
德国的法定医疗保险轨制的焦点是强化社会治理的本事，特点是社会治理主体外部与各社会主体间的好处失调。在德国DRG支付体系推进的进程中，空虚利用“自治与搭档相干”的原则畅通领悟始终，医、保、患各方及其协会组织通过自治主体外部的自我治理、自治主体之间的商酌座谈，来实现DRG支付体系的自我管理与可继续运转。
(1) G-DRG的首要管理机构及其本能机能
如前文的简介，DRG支付体系是一个繁杂的零碎项目，G-DRG为此特地依托各自治主体（行业协会）根基上组建了专门的管理机构来进行G-DRG支付体系整体运转的专业管理和施行的组织保障。
其中，以G-DRG的法定管理机构InEK为例，该机构是由法定医疗安然协会、商业医疗平安协会与病院协会一同组成，划分代表法定平安机构、商业安全公司与医院的利益，一同形成对德国G-DRG的以协会为主的自我管理可持续运起色制，焦点本能机能主要采集DRG界说、分组器认证、数据采集与综合、分组与编码规则的订定与更新、权重测算等任务。
InEK在发展与建构过程当中形成如下辅助工具，供医院使用并每年更新一次。
DRG协定
DRG协定是有关一般事件行政程序措置程序的固定花样的协议，好比：处置从头住院的个案的方式、病院里病人转诊的方式、年度交接时个案医疗用度的处置等。
DRG支付目录
DRG支付目次采集了1255个DRG项目（2017年版G-DRG体系，DRG项目表中的DRG项目组数每一年进行更新）、收入权重值以及平均住院天数（包罗最小值、中位数和最大值等数据），DRG的用度等于依据匀称住院天数与付出权重值等计算进去的。
德国DRG匹敌年支付目次天生进程和支付目次的示例详见图6和7。今朝，德国每个病院自行做医院外部费用测试，今后将这些数据交给InEK，InEK将这些所有数据经由历程配比、数据组织对话，搜罗数据补录，而后出产生一个DRG对立支付年目次。这个流程生命周期为两年。
图6 G-DRG匹敌年支付目次天生过程
图7 普通良性胆囊及胆道疾病的支付目录示例
除DRG支付目次外，德国还有其他支付目次，其他支付目录是对于特殊用度之支付费用表，就可特别增多与补充的费用，如肾透析、肿瘤药物、放疗与化疗等程序。
遵照病院筹资法（Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG）与医院费用给付法（Krankenhausentgeltgesetz, KHEntgG）的规则，G-DRG给每家医院的支付总额测算法子下列：
总弥补用度=相对利润权重*州根抵费率+格外用度+超出住院天数的加免用度 -短期住院和转院的病人的扣减用度
并对加收额和扣减额的测算门径有明确划定规矩，具体而言：对经久住院病人的加收额为界内值制订上限临界值，超出跨越下限临界值的（边沿资本），每天收取格外弥补用度；对短光阴住院病人的扣减额为界内值拟定下限临界值，低于下限临界值的（主要就变乱目的支付），每天扣除用度。
G-DRG琐屑中的附加用度通常环境比照少见，2017年仅占总量的3.5%，首要搜罗差异性查抄（思量DRG散播之外的附加用度）；用于手术和介着手术、用药或血液废品管理、透析与相关垄断的奇特性绩效方案；以及在DRG体系中未尽情支付且未清扫在DRG筹资之外的新的诊疗方式等。
DRG编码指南
每一年结合 G-DRG琐屑的环境进行更新，InEK主要负责编码规则的拟订，DRG的官方编码工作由DIMDI完成。
NUB的使用
InEK为确保新技术可实时归入到G-DRG零碎中，发现了一个“最高额”的资金要求过程，这一历程被称为新的诊断与医治法子（NUB）。通过InEK准予后假如NUB相宜必要的、切当的与经济等前提，社会医疗安然（Social Health Insurance, SHI）才可报销，各大病院使用新技能要通过申请才可以获得报销，InEK随落伍行监测，首要检查DRG 能否空虚应用、是否正确编码并监测新技术手段惹起的利润差异等问题。NUB可报销与否还取决于具体的诊断与程序代码的编写状况。
具体流程如下图所示：
图8 G-DRG对于医院引入新手艺的支付流程
(2) 高度自治的各自治主体外部自我管理个性及分工
除了依托各自治主体成立的专业DRG管理机构，德国社会医疗安全体系体例各长处主体的内部的自我管理以及各利益主体之间的协同运起色制也首要依赖于差别的行业协会的自我管理为主，社会自治水准相当高，以实现协会外部与协会之间的好处构造的失调。详细而言，对主要几大好处主体的协会组织外部自我管理本性及分工总结下列：
表1 德国G-DRG相关各社会自治主体定位及分工
(3) 基于自治主体之间的G-DRG支付对等磋议商洽机制
德国的G-DRG琐细是向医疗机构分拨医保基金的最基本方式，通过G-DRG零碎每一年梗概分派85%的财务资源。德国的医院住院费用支付尺度当前一切采取DRG付费。2016年通过InEK发布的数据显示，G-DRG体系为天下1500家医院合计支付了700亿欧元，笼盖病人约2210万人。是国内上基于DRG方式支付医疗费用至少的国度之一。
德国的医疗费用调配不是凭经验处置，而是通过一个高度芜杂的经验利润计算与漫谈而来。
对付G-DRG支付体系的会谈机制，主要由疾病基金协会与医院及其同盟组织代表各自利益群体展开。商议漫谈重点围绕费用支付与医疗做事风致监控两方面展开。要是双方不能达成协定，则由联邦联合委员会来裁定。
具体座谈流程如下图所示：
图9 G-DRG支付体系的闲聊机制
此外，通过设立InEK，联邦病院联盟与联邦疾病基金协会得以在手艺管理上完成音讯共享与类似。在悍然、透亮的消息机制中，疾病基金协会与医院及其联盟通过相通、博弈，完成了卫生用度牵制与医疗处事品质保障间的有机均衡。
值得一提的是，德国履行药品零加价轨制。不论是休业大夫、病院照常康复照看机构，收入只来自诊疗任事，与药品用度无关。所有门诊药品用度，除了患者自付有部分，都由医保机构与药店直接结算。住院时代的药品用度，作为病院成本，不具有药品加价。
（三）建树圆满的DRG费用审查与质量开释机制
1.G-DRG的医疗用度检察机制
德国医疗费用的审查专业机构是医疗检察委员会（Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung，MDK），委员会成员由全国实施DRG医疗管事机构的医师组成，MDK是自力的评审机构，MDK的评审见地可作为付费的参考。联邦层级的检察机构喻为医疗征询处事机构（Medical Advisory Services, MDS），主要用于联邦机构的法定医疗保险的征询、和谐及赞成各 MDK 间的合作、审查标准化及专业磨炼的准则，MDK 亦必需接济MDS完成任务。
（1）查察原料
MDK对DRG案件的查察质料首要包含：医院出院材料如基本数据（姓名、入出院日、住院日数出院状况、出院状况、诊断编码及处置编码等）；DRG数据如DRG 编码、MDC、紧要合并症/并发症、基准费率及申报金额等；出院病历择要；出院呈报与一部分病历；残破病历 （送到MDK的办公室）。
（2）检察重点
MDK对DRG 案件的查察重点首要包罗住院日数可否在住院日上下限内，需求合并症/并发症，主次诊断，诊断编码、处置编码的正确性，呼吸器使用时间，DRG编码的正确性，附加的给付事项等。
（3）分级查察
第一级审查
第一级审查又称超短专家意见（超短审），是由疾病基金协会随机挑选病例，再仰仗医院出院材料，经由 SHI 的职员与 MDK 医师决意需要专业查察的病例，第一级检察由疾病基金协会的部属的办公室进行。当查察终于无贰言时，整个检察程序完成，无需其他额定的查察举措。
第二级检察
第二级检察又称短专家定见（短审），是利用病院出院数据、出院呈文，也可能利用一部分病历作为检察数据。查察由疾病基金协会的办公室进行，由 MDK 的人员负责规画。假定有需要，医疗效力机构需要对疾病基金协会的职员供应注明。
第三级审查
第三级检察又称长专家见解（长审），是利用所有可以取得的材料，包括出院呈报、完整病历，在 MDK 的办公室或医院实地进行检察。虽然其实不是每个医疗费用都需要 MDK 的第三级审查，但每一个医疗账单都履历着尖刻的亲切查察历程。
详细如图10所示：
图10 G-DRG支付体系的费用解放分级查察机制
2.G-DRG的医疗品质扣留体系
DRG作为一种支付轨制可能反扑医疗机构更多存眷老本管控而正视医疗品质，为了有用躲避质量风险，德国G-DRG支付体系构建了全方位的医疗品格羁系机制。德国成立了特意的医疗质量与听从研究所（IQWiG）专程负责实赠医疗病例造诣评价和品格扣留，对DRG付费供应首倡。
详细而言，主要搜罗以下几激昂大方面：
（1）以成文法的方式推动医疗风致开释的进行
（2）医疗质量扣留主体上充披发挥医疗职业一块儿体的自治感导
（3）拓荒顺带用于质量控制与胸襟的品质分组器与住院品质指标体系
（4）发布医院风致报告
（5）整合病例以提防一个病人被分解多次住院
（6）对医疗纰谬的预防
（四）两重病院筹资与医药兼并政策设计，有利于DRG支付体系的顺利睁开
德国的公立病院是依据德国联邦司法“医院筹资法案”，采取“双重弥补”（Dual Financing），即投资本钱（Investment cost）和经营利润（Operating cost）兼并补偿。投资资源，即是对使用寿命在一守时期以上的设施所投资的老本，如基建与装修、大中型装备购置以及并购所需的费用。运营本钱是指医院运行活动中所收入的用度，收罗人力利润（主要是医护职员的酬报）、耗材与其他费用。
投资资本由当局以估算的形式拨付，经营利润由法定医疗平安公司按疾病诊断相关组付费支付。这类双重筹资内容，一方面保障公立医院能够追求不舍的获得政府财务保障，从而更好的负责社会使命，另外一方面也通过社会医疗安然资助医疗机构提供的效劳，使其对市场需求反馈及时。
为了保障轨制的有效执行，公立医院的双重筹资内容与病院规划构建了严实的问责关系。公立医院的机构设置、装备购置和运转本钱只要相宜州当局的病院规划，才能获得当局账目弥补和法定医疗保险的支付。当医疗机构违反规划要求，超过跨过床位牵制尺度或效力范围时，获得的资金数目会有所扣减作为处分。病院规划对于地区内的医疗资源的设置有较强的束厄局促力，强无力的问责机制促使医院有序的竞争和进行。
同时，履行按疾病诊断相关组付费不然而控费方式，也是定价机制引入的需求形式。使得病院在效劳范围和代价上加倍无色，扑挞病院前进自身的技术手段效率。
别的，德国医院执行“医药分开”，医院里的药品费首要来自住院药房，也曾含在DRG用度中，以是，无论是公立病院照旧私立医院，病院利润的主要开支是人员费用，占到总本钱的60%以上，而药费占比至关低，不具有以药补医的题目（如图11所示）。
图11 德国病院成天职布
德国DRG支付变迁的成效
德国G-DRG施行的主要方针是提高住院就事的外部和外部可比性，改善以绩效为导向的弥补机制,更好地分配账目资源，利用附加的红利储蓄 (住院天数、优化经营与组织机关)，以及低沉医院付出。
总体而言，德国实践证实，DRG支付轨制既两全了当局、病院及患者等多方利益，又抵达了医疗风致与用度的合理均衡。通过9年的过渡期，德国在世界局限内实验根蒂费率的各州同一。德国在实验DRG付费制度后，750家试点病院的平匀住院时日高涨了30%。德国DRG支付体系使医院的收入策略发生变卦，医疗安全机形成为医疗费用的总体牵制者和患者的代办署理人，未必水准上按捺了要挟需求，并促使病院尽量收缩病人的住院周期。
由于住院年华的收缩以及医院增强利润管理，DRG制度的施行在定然水准上消沉了医疗用度的增长速率；通过在匹敌的新闻平台上对医疗机构、医疗安然机构进行尺度化管理，晦气于推动临床的交流、比较以及改善治疗的过程，在不一定水平上进步了医疗干事质量（有研讨表白，德国试验DRG支付轨制后，并无惹起医疗品格的下降，从整体实施成果来看，德国的平均医疗风致与美国相称，可是费用领取仅为美国的一半（Thomas Mansky,2016））； DRG付费制度扑挞病院为获受害润踊跃高涨老本，促使其在药品、器材和装备等洽购以及医疗资源的使用和诊疗历程中更注重利润效益，在一定水平上促进了医院成本核算。
因此，该支付体系的实施使得一部门不克不及主动适理应体系的医疗机构不得不退出本行业的竞争，而大批公有病院则由于竞争上风并失去了发家的发展，形成为了诸如HELLOS、Asklepios之类的大型公有医院小我。很多医院在履行DRG后纷繁采取系列管理形式的变革，以应对DRG付费带来的挑战。
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