文章来源:健康时报 2023-09-14 10:31
在痴呆患者脑中检出螺旋体是精神医学历史上的一个里程碑。对器质性原因伴发的精神障碍，足以说明同一病因可导致不同的精神症状。本病对脑实质的损害，大脑萎缩，并以额叶的病理改变为突出。脑萎缩，神经细胞变性，脱失，皮质结构紊乱可能是导致痴呆，出现精神症状的原因。
本病是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质而引起的。梅毒螺旋体长约6～20μm，在干燥的环境和阳光直射下迅速死亡，对热敏感，普通消毒剂能在短时间内使其死亡。1822年Bayle认为病人所有的精神和躯体症状都是慢性脑膜炎的表现。1857年Rokitansky指出，本病的原发损害系一种间质性脑炎，而大脑实质的损害为继发性的。至1857年Esmark和Jenssen发现这类病人中绝大多数都患过梅毒，1894年经Fournier从统计学的角度分析，初步指出了本病与梅毒之间的关系。直至20世纪初Wassermann发明梅毒补体结合试验后，1913年野口和Moore从70例病人的大脑中发现有14例存在梅毒螺旋体。从此，本病的病因和性质就确定无疑了。由于梅毒螺旋体在脑内侵犯不同的部位，造成不同受侵部位的病理变化，进而临床产生不同的神经、精神体征。
虽然梅毒螺旋体感染是本病病因，但是否发生麻痹性痴呆，主要取决于机体对梅毒螺旋体的免疫反应。头颅外伤、过度疲劳、酗酒、其他传染病、精神创伤等不良因素，也可削弱机体的防御能力，成为发病的诱因。
还有人认为本病是一种特殊的亲神经系统的梅毒螺旋体所引起。另有些学者则认为是一种“变态反应”或“过敏性” 疾患，但目前都缺乏足够的依据，难以定论。
神经梅毒通常发生在感染后10～20年，或更长。梅毒螺旋体侵入人体后表现为活动期与静止期交替的过程。是否出现临床症状与人体免疫力的强弱有关。免疫力强，螺旋体绝大部分被杀灭，无明显临床症状。称为隐性梅毒。约有1%—5%的感染梅毒者可发展为麻痹性痴呆。
1.精神症状
进行性痴呆
一般起病隐袭，初期常表现类神经衰弱而不易被发现，可出现工作能力下降，思维较前迟钝，机敏性和羞耻感减退或丧失等。症状充分发展后，可出现明显的人格和智能障碍，表现行为不检点，计算、理解、判断及记忆力明显减退;约一半患者出现各种妄想，以夸大妄想最多见，也可有被害、疑病、罪恶等妄想，妄想具有明显的痴呆特征。即充满矛盾、愚蠢和荒谬;约15%患者出现幻觉，以幻听、幻视为主;情感反应平淡，也可有抑郁或兴奋躁动或情感脆弱、欣快或带有强制性。随着病情的发展，妄想变得支离破碎，情感日趋衰退，晚期则以严重的痴呆告终。一般将精神症状划分为3个阶段：
(1) 早期阶段：
神经衰弱，近记忆力减退，脾气改变
本病常隐性起病，发展缓慢，往往不易察觉。如头痛、头晕、睡眠障碍、易兴奋、易激惹或发怒、注意力不集中、记忆减退、易疲劳。此期又称为麻痹前类神经衰弱期，通常持续数周至数月。
工作、学习能力的逐渐下降，思维活动迟缓，思考问题非常费力，言语零乱，理解、分析和判断能力也都下降且伴记忆力的减退，尤以近记忆力减退更为明显。
表现苦闷、不满或低沉、抑郁。本能活动和人格方面亦见改变，如低级意向有所增强，有时表现对异性不礼貌的行为。个性方面，病人的脾气和兴趣与过去不同，但一般尚不明显。
(2) 发展阶段：
个性及智能的改变明显，精神障碍日益明显
表现对业务疏忽，敷衍搪塞。情绪暴躁。缺乏责任感，又无信用。行为方面，一反过去常态，表现轻率，道德伦理观念消失，放荡不羁，酗酒戏谑，举止粗鲁，甚至不顾羞耻。有的变为极端自私，对人非常吝啬，或挥霍无度，只图个人享受，对亲人疾苦漠不关心。病人的生活方式、行为举止及兴趣习惯，与过去截然不同，也与病人的身份不相称，甚至做出一些偷窃或违反社会道德和伦理的行动，但有明显的愚蠢性。此外，病人对个人卫生也漫不经心，不修边幅，衣冠不整，与过去判若两人。
越来越重，记忆力显著减退，从近记忆力逐渐到远记忆力。对最简单的计算都不能。此外在抽象、概括、理解、推理及判断能力明显受损。由于理解判断明显障碍，可以出现各种妄想性体验，如夸大、被害、疑病、罪恶等妄想，在性功能衰退的背景上也可以出现嫉妒妄想。这些妄想都具有痴呆特征，不仅荒谬无稽，而且充满愚蠢和矛盾。以夸大妄想最为多见，如自称举世无双的亿万富豪，却乐于拾取别人扔下的烟头。随着痴呆进展，妄想内容逐渐变得支离破碎，最终荡然消失。偶尔癫痫发作或卒中发作。
对外界事物反应淡漠，对任何悲喜事都若无其事，无动于衷。对至亲好友生离死别均毫不在乎，泰然处之。有时无故出现抑郁，或情绪控制能力减弱，而易于哭笑，常因微不足道小事而勃然大怒。
(3)晚期阶段：
严重的痴呆症状
此时痴呆日趋加重，即使很简单的问题也不能理解。言语零星片断，含糊不清，不知所云。对家人不能辨认，情感淡漠，而本能活动则相对亢进。甚至出现意向倒错。
2.躯体表现
经系统症状和体征
多发生于中、晚期，病理变化不仅侵犯大脑实质和脑膜，而且还包括脑神经及脊髓等。躯体方面也受到一些直接或间接的侵害。
①躯体感觉异常：
在疾病早期，由于炎症病变的影响，病人常诉说头痛、头晕、感觉过敏或感觉异常等。病变如果累及脊髓，可出现下肢射箭样的刺痛。
②眼部特殊特征表现：
瞳孔变化是一个常见的早期症状，瞳孔缩小且两侧大小不等，边缘不整，约60%病例出现Argyll-Ro— bertson瞳孔，即对光反射消失或减退，而调节或聚合反应保存。具有诊断意义。视力减退，眼睑下垂，眼裂变宽;因眼肌不全麻痹，而使面部呈特殊面容。其中20%～30%的病例可出现原发性视神经萎缩，视力显著减退。
1.药物治疗
早期治疗一般多采用青霉素(Penicillin)或其他抗菌药物，可不致遗留任何缺陷而获治愈。
(1)上腺皮质激素的应用
为了防止各种治疗反应，在青霉素治疗前3天，先口服泼尼松(强的松)5～10mg，3次/d。
(2)青霉素能有效杀灭梅毒螺旋体
为首选药物。在注射青霉素前一天口服强的松，每次20mg，1次/日，连续3天。
一般疗法：
①水剂青霉素G，每天1200万u，静脉点滴(每4小时200万u)，连续14天。
②普鲁卡因青霉素G，每天120万u，肌肉注射，同时口服丙磺舒每次0.5g，4次/日，共10～14天。必要时再用苄星青霉素G，240万u，1次/周，肌注，连续3周。
美国疾病控制中心对神经梅毒的当前可能有效的治疗方法如下：
① 结晶青霉素G水剂：1200万～2400万U/d 静脉注射(200万～400万U，1次/4h)，共10天，继之以苄星青霉素 240万U，肌内注射，每周1次。共3次。
②普鲁卡因青霉素水剂：240万U，肌内注射，1次/d，同时加丙磺舒500mg口服，4次/d，共10天，继之以苄星青霉素G肌注，240万U，每周1次，共3次。③苄星青霉素：240万U，肌内注射，每周1次，共3次。
国内采用的驱梅青霉素疗法：
① 重症及住院患者，可用青霉素200万U，静脉滴注，1次/6h，连续10～15天。
② 轻症或非住院病人，可用普鲁卡因青霉素120～240万U，肌注1次/d，连用10～15天，总量达1200万～3600万U，可同时口服丙磺舒(probenecid)500mg，1次/6h，以减少青霉素的肾排泄，而提高其血清和脑脊液的药物浓度。
(3)青霉素过敏者
可改服多西环素(强力霉素)100mg，3次/d，也可用红霉素或四环素0.5g，4次/d，连用30天。
治疗结束2月后，复查血及脑脊液，如血清反应仍呈阳性或脑脊液细胞数仍见增多，可给予青霉素第二疗程。治疗效果表现在脑脊液细胞数的减少，其次为蛋白质的减低，最后血清反应转为阴性。如脑脊液已完全正常，而临床症状无明显改进，不是重复治疗的指征。有时即使症状好转，血及脑脊液血清反应仍可持续多年阳性。治疗可阻止病情进展，轻症病人可有一定程度的缓解。经以上治疗后，应定期作脑脊液血清梅毒试验，第1年内每3个月检查1次。第2年以后每半年检查1次，至少复查3～5年，如有异常应重复治疗。
2.对症治疗
1、典型抗精神病药物
又称传统抗精神病药物。代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。按其临床作用特点又分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，副作用明显，对心血管和肝脏毒性较大，用药剂量较大;后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、治疗剂量较小。
常见的抗精神病药：泰尔登、高抗素(氯噻吨)、氯丙嗪、甲硫达嗪(利达新，硫利达嗪)、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟哌啶醇癸酸酯(安度利可)、氟奋乃静癸酸酯、安乐嗪棕榈酸酯、舒必利、洛沙平
2、非典型抗精神病药又称非传统抗精神病药
治疗剂量较小，出现某些副作用的情况较少，对精神分裂症单纯型疗效较传统抗精神病药好。但大多价格昂贵。代表药物有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹地平等。
非典型抗精神病药：维思通(利培酮)、再普乐(奥氮平)、思瑞康(奎硫平)、氯氮平
为了控制兴奋或幻觉妄想，可采用地西泮(安定)或适当抗精神病药物控制症状，以防衰竭。如对兴奋躁动、幻觉、妄想者可用抗精神病药物如氟哌啶醇、奋乃静、氯氮平等治疗，任选其中一种;有抑郁症状可选用副作用小的氟西汀、帕罗西汀、圣.约翰草提取物(路优泰)等中的任何一种药物治疗;对有焦虑、失眠者可选用阿普唑仑(佳静安定)、氯硝西泮(氯硝安定)等。脑积水者可用20%甘露醇250ml加呋塞米(速尿)20～40mg静滴，2～3次/d。癫痫大发作者可选苯妥英、丙戊酸钠等：精神运动性发作者可选用卡马西平治疗。此外，根据病人躯体情况，注意营养及防止感染等。神经营养药物对控制早期患者智能障碍的发展有一定效果。给予脑代谢活化剂如双氢麦角碱(海得琴)、阿米三嗪/萝巴新(都可喜)、尼麦角林(脑通)、脑蛋白水解物(脑活素)、胞磷胆碱等，可间接控制痴呆的发展。
麻痹性痴呆护理
起居应有规律，保证充足、高质量的睡眠，特别是精神兴奋型患者，更应注意。失眠者可给予小剂量的安眠药，衣着宜适中，室温宜偏凉。抑郁型大多喜卧多寐，应调整睡眠，白天多给一些刺激，鼓励病人做一些有益、有趣的手工活动及适当的体育锻炼。
痴呆患者，均有不同程度的语言功能障碍，护理人员要有足够的耐心，利用一切护理、治疗机会，主动与患者交流。经常用手按摩头部的穴位，以提神醒脑，进一步可教病人进行计算、书写。
麻痹性痴呆饮食护理
此类病人多有阴血不足，可给予清淡营养丰富的食物，如桂圆大枣汤、瘦肉、鸡蛋、鱼等。而对那些形体肥胖者，则宜给予清淡饮食，多食新鲜蔬菜、水果，如芹菜、豆芽、黄瓜、香蕉、桔子等。要常吃富含胆碱、维生素B12的食物：因为乙酰胆碱有增强记忆力的作用。而乙酰胆碱都是由胆碱合成的。因此，应多吃一些富含胆碱的食物，如豆制品、蛋类、花生、核桃、鱼类、肉类、燕麦、小米等。富含维生素B12的食物主要包括海带、红腐乳、臭豆腐、大白菜和萝卜等。强调做到“三定、三高、三低和两戒”，即定时、定量、定质，高蛋白、高不饱和脂肪酸、高维生素，低脂肪、低热量、低盐和戒烟、戒酒。神经细胞活动和记忆需要足够的蛋白质、能量、卵磷脂、胆碱、维生素、钾、钠、磷及微量元素，所以应注意营养要素的补充。
