文章来源:健康时报 2023-09-14 10:40
老年人钙化性瓣膜病变进展缓慢，引起瓣膜狭窄和（或）关闭不全多不严重，对血流动力学影响较小。故相当长时间内无明显症状，甚至终身呈亚临床型，一般不易引起病人和医生的重视。Otto等对123例无主动脉瓣狭窄症状的病人进行临床、超声心动图等检查结果表明，其中发生主动脉瓣钙化者占71%。加上老年人常同时合并其他部位的退行性变或伴有其他心肺疾患，如高血压、冠脉粥样硬化和肺、脑血管疾病等，可掩盖本来的症状和体征。一旦进入临床期，出现心绞痛、晕厥和近似晕厥及充血性心力衰竭等，往往表明病变已较严重。Bloor认为症状期可持续1～18年不等。而Braunwald则发现，处于该期的病人平均生存期仅为3年，猝死率约为15%。
解放军总医院对超声心动图检出的老年钙化性瓣膜病和老年无瓣膜钙化患者各95例进行6年随访观察，发现瓣膜钙化组患者的心前区杂音、心脏扩大、窦房结病变、传导障碍及房颤、心衰、心肌梗死、脑血管病、晕厥的发生率显著增高（表4）。
老年钙化性瓣膜病与65岁以下中年人的心脏瓣膜病具有许多显著不同点。如表5所示。以下就常见钙化性瓣膜病的临床特征作一简要叙述。
CAS：老年重度钙化性主动脉狭窄的最常见的症状是呼吸困难和心力衰竭，而心绞痛则是中青年主动脉瓣狭窄的常见症状。本病也可产生心绞痛，其临床特征与冠心病劳力性心绞痛相似，两者容易混淆，尤其是两者并存时较难鉴别。晕厥并不少见，可能与室性心律失常、传导阻滞等有关，若与二尖瓣环钙化并存，则发生率更高。运动性晕厥发作可能与运动时心输出量不能相应提高和脑供血不足有关。其他症状包括无力、心悸。部分患者长期房颤或缓慢性心律失常使心房内易于形成血栓，栓子或钙化斑块脱落可产生体循环栓塞症状，不少病人以脑梗死入院而忽略了形成钙化性栓子的瓣膜钙化这一基本病变。老年患者还常同时伴有右结肠血管病变，而发生下消化道出血。当室间隔膜部出现广泛钙化时可累及房室结、希氏束及其附近的传导组织，而出现传导功能障碍。
主动脉瓣区出现收缩期杂音较常见，但与一般主动脉瓣狭窄不同的是其最佳听诊区常在心尖部。而不是在心底部（Callavardin效应）。多向腋下传导，而不向颈部传导。响度多属轻、中度，可呈音乐样。由于瓣膜钙化、弹性消失和固定，常无收缩早期喷射（喀喇）音。Aronow和Roberts等研究指出，老年人主动脉瓣狭窄的喷射音缺乏特异性，而且其杂音的强度、最响部位、传导方向对区别主动脉瓣狭窄的严重程度无意义。发生房颤时其心律绝对不规则。由于动脉硬化、血管顺应性降低，其收缩压多无明显降低，甚至升高，但舒张压较低，故脉压差正常或增宽，与一般主动脉瓣狭窄不同。主动脉瓣反流性杂音则较少（仅4%），但一旦出现舒张期杂音则表明主动脉瓣钙化程度较重。
MAC：老年二尖瓣钙化多数无明显的临床症状。当累及二尖瓣环时可致二尖瓣活动受限，而不能像正常瓣膜那样在收缩期缩小。当重度瓣环钙化累及后瓣而影响其活动时，可出现二尖瓣的关闭不全。病情严重时由于心排血量低，病人可有极度疲乏的感觉，活动耐力受限。部分患者也可引起瓣口狭窄，但程度均较轻，严重狭窄者极罕见。这是由于二尖瓣环上的钙化物一般不引起血流动力学改变。但当钙化物较大，明显突向心腔时，可致瓣口相对变窄，引起血流动力学恶化，甚至发生充血性心力衰竭，而出现劳力性或夜间阵发性呼吸困难。Aronow研究发现在老年人的心尖部如听到有舒张期杂音，其MAC存在的可能性达90%。且其病变程度显著重于仅有收缩期杂音者。
钙化瓣膜病所致的二尖瓣关闭不全的体征与一般慢性二尖瓣狭窄相似。出现二尖瓣反流时可使左房压力增高，左房扩大而发生房性心律失常。国内报道MAC发生房颤者有68.2%均有左房扩大。Aronow报道并发房颤者其左房大小正常者仅27.8%。而且伴有二尖瓣反流者易并发细菌性心内膜炎，甚至可在瓣环周围发生脓肿，当钙化侵及瓣叶时可发生血栓。一般致命性的主动脉栓子多来自钙化的瘤样块状物。栓子脱落可致脑及视网膜等重要器官栓塞。Nair报道MAC致脑栓塞的发生率约11%。
目前，尚无有效的方法能阻滞本病的进展。其治疗主要在于以下几个方面：①对于心功能代偿和无临床症状的病人，可动态观察病情变化，一般不必治疗。②对各种易患因素如高血压、冠心病和糖尿病等进行积极治疗，并积极防治各种合并症如心衰、心律失常、感染性心内膜炎、栓塞等。③对已发生并发症如房室传导阻滞、病窦综合征等应及时安装起搏器，对症状期病人应定期随访，以免发生意外。④对瓣膜严重钙化有明显血流动力学障碍的有症状病人，应劝其手术或进行其他介入性治疗。
1.内科药物治疗 可应用改善钙磷代谢的药物和（或）钙拮抗药，但能否阻滞钙在瓣膜或瓣环的沉着，尚无足够资料证明其疗效。同时应注意劳逸结合、对症处理。发生心力衰竭时可应用洋地黄或其他正性肌力药物、血管扩张剂和利尿药物。有心绞痛发作时可给予硝酸甘油、钙拮抗药和β受体阻滞药。对于缓慢心律失常和房室传导阻滞者，特别是有晕厥者应及时安装人工心脏起搏器。
2.瓣膜置换术 目前已公认这是一种有效的治疗方法。随着手术的改进，死亡率已大大降低（3%～18%）。目前世界范围内老年人每年接受瓣膜置换术者达73万多人。Agarwa指出20世纪80年代以来，65岁以上老年人换瓣术存活率已达85%～95%。Roiux对335例换瓣术后的随访观察发现，大于75岁者5年存活率为70.8%，心功能由Ⅳ级提高到Ⅱ级者99.6%。对合并有严重冠心病者如同时进行冠脉搭桥术，则预后改善更为明显。
（1）手术指征：目前多主张跨瓣压差≥6.65kPa（50mmHg），瓣口面积≤0.75cm2为“金标准”。对MAC而无症状的严重二尖瓣反流患者应进行运动耐量的评价。另外，判定左室的收缩功能对于决定是否行换瓣术是至关重要的。对有症状的轻到中度二尖瓣反流病人也应进行血流动力学监测，客观评定运动状态下病人是否合并有肺动脉及肺静脉高血压。
（2）影响换瓣术预后的因素：①年龄：高龄者病死率高。Cormie研究发现＞70岁者其术后1年内病死率是＜70岁年龄组的2.5倍；②心功能：Acar指出术前心功能明显减退者，其病死率是正常心功能病人的5～20倍；③冠心病：严重冠脉病变者（冠脉狭窄＞70%）其术后病死率较非冠心病者增高2.7倍；④有肺、肝、肾疾患或糖尿病、周围血管疾病者，其预后较差；⑤跨瓣压差：一般来说手术存活率与跨瓣压差呈反向关系。阜外医院罗军等报道，围术期瓣膜替换术主要死亡原因依次为：低心输出量综合征。严重室性心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症和肾功能衰竭，而死亡主要相关因素依次为：心肌保护不满意、心脏阻断时间≥120min或体外循环时间≥160min、既往有瓣膜手术史、心胸比率≥0.7、术前心功能Ⅲ、Ⅳ级和主动脉瓣狭窄等。
（3）换瓣术有待解决的问题：①换瓣术使钙化性瓣膜病的老年人寿命延长，术后的生存期可长达10年以上，但＞80岁的病人术后生物瓣再发生退行性变，是否需要再手术是有待解决的问题。②老年人常并存多种疾病，采用机械瓣膜需终身抗凝，而一些病人往往具有抗凝禁忌证。总之，如何为老年人选择合适的人工瓣膜，还需要进一步探索和积累经验。
3.球囊瓣膜成形术（PBAV） 自1986年该方法向临床推广应用以治疗老年钙化性瓣膜病获得成功以来，目前已成为一种重要的非手术介入治疗手段。PBAV操作简单、不需开胸。安全且费用低，病人易于接受，尤其适合于不宜手术治疗的老年病人。法国一项对442例（其中1/3的病人＞80岁）行PBAV的老年人观察资料表明，术后瓣口面积由平均0.48cm2增加到0.82cm2，其病死率7.6%，随访4个月，心功能明显改善者为46%。Muilins用两根球囊扩张导管进行瓣膜扩张，发现效果显然优于单球囊。扩张后狭窄的瓣口面积至少可增加50%，血流动力学各项指标也显著改善，左心排出量明显增加，跨瓣压力阶差显著降低，临床症状也显著改善。随访17个月病人情况良好，疗效满意。合并有冠脉疾患者，在做PBAV的同时作PTCA，疗效更为显著。尤其对单支血管病变合并其他疾病的高危患者，将是一项很有前途的治疗措施。其主要并发症有出血、低血压、栓塞及瓣膜反流，但程度均较轻。Acar对56例＞78岁老年人行PBAV，成功率达93%。并发心包填塞者为1.8%，急性心肌梗死者3.6%，血管创伤5.3%，总病死率为7.1%。
但是PBAV术后瓣口再狭窄是目前一个尚未解决的重要问题。Waller认为球囊扩张主要是使主动脉壁扩张，钙化斑块破裂，术后再狭窄可能是因为过度扩张的主动脉壁弹性回缩所致。一些随访结果显示80%左右患者在手术后5～17个月发生瓣口再狭窄。由于这种过高的晚期再狭窄率，近年来一些学者认为PBAV仅为一种短期缓解症状的姑息疗法。
4.其他 1988年高频超声消融主动脉瓣上的钙化斑块首先应用于动物实验。Brace后来将这一方法用于治疗5例钙化性主动脉瓣狭窄，术后跨瓣压差明显降低，瓣口面积明显扩大，未见严重主动脉瓣反流或脑动脉栓塞等并发症。此项技术可能是一种有前途的治疗方法之一。
Fulkerson和Nair等认为老年钙化性瓣膜病与全身代谢紊乱，特别是钙磷代谢紊乱无关，也与冠心病、类风湿或其他心脏炎性病变关系不明显。综合目前文献关于该病的发生主要有以下几种因素：①骨质脱钙，异位地沉积于瓣膜或瓣环。Sugihara等用人体模拟的计算机系统测定法结合超声检出的主动脉瓣和二尖瓣钙化，研究测定老年人椎骨的矿物质代谢对主动脉瓣和二尖瓣环钙化的影响，发现二尖瓣环上沉积的钙盐主要来自椎骨的脱钙。②碳水化合物代谢异常。Bloor研究发现老年钙化性瓣膜病在糖尿病及变形性骨炎病人中发病率较高，改变碳水化合物代谢可明显逆转瓣膜钙化的病变程度。③瓣膜随龄的退行性变化。Thompson研究发现65岁以上的人群中，CAS90%以上都是由正常瓣膜退行性改变所致，而先天性两瓣畸形者在老年人的主动脉瓣狭窄中所占比例极小。在＜65岁的人群中钙化性瓣膜病的发生率仅20%，而65岁以上的老年人中发病率则为上述年龄组的3～4倍，并有研究发现瓣膜钙化的程度随着增龄而加重，且多瓣膜受累的发生率也明显增高。因此，目前大多数学者研究认为，钙化性瓣膜病实际上代表了“年龄过程”的变化，是一种与年龄密切相关的退行性病变。④性别因素。有钙化性瓣膜病的老年人50%～60%是女性。尽管也有研究认为，无论主动脉瓣钙化还是MAC，没有性别差异，但大多数研究显示MAC在女性更为多见，男女比例在1∶2～1∶4。一种可能的解释认为，老年妇女骨质疏松发病率高于同龄男性，该因素可影响骨与软组织间钙的分布，而老年女性二尖瓣环周围组织对损伤反应更为敏感，这如同风湿性二尖瓣病变，在女性二尖瓣狭窄的发生率高于男性一样。⑤瓣膜所承受的压力增加。老年钙化性瓣膜病为什么主要累及主动脉瓣和二尖瓣，原因一直未明，可能与这两个瓣膜承受压力最大，尤其是主动脉瓣。瓣膜受力增加和高速的血流冲击易造成瓣环的损伤，引起组织变性、纤维组织增生、中性脂肪浸润或引起胶原断裂形成间隙，有利于钙盐沉积，加速了钙化的过程有关。也有学者发现增加二尖瓣压力的因素可以加速退行性变过程，如特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣口狭窄、高血压等可使左室收缩压升高，而二尖瓣压力也相应增高，由于后叶位于左室流出道，处于与压力力量垂直的位置，因此此处病变更为明显。临床上观察到极为罕见的右心瓣膜钙化老年人，常伴有右心容量或压力负荷过重，更说明瓣膜的钙化与瓣膜所承受的压力有密切关系。
实验室检查：
并发感染性心内膜炎时，白细胞和中性粒细胞升高。
其他辅助检查：
1.心电图 轻度老年性钙化性瓣膜病心电图正常，主动脉瓣病变者可有左室肥大图形。二尖瓣环钙化者除左室肥大外，可有左房增大所致的P波时限延长或出现切迹，V1导联ptf负值增大。由于本病常累及心脏传导系统，故常有Ⅰ～Ⅲ度房室传导阻滞、左束支阻滞或左前半阻滞图形。20%～30%患者可出现房颤或其他心律失常。
2.超声心动图 Takamoto等将超声与尸检或手术后病理检查对照分析，发现超声诊断的敏感性约为70%，是目前临床诊断本病的主要手段。二维超声心动图可直接观察瓣膜钙化的部位、形态和瓣叶的运动情况，但难以对瓣口狭窄的程度作定量判断。超声多普勒及彩色多普勒血流显像则较好地解决了这一问题。最近研究发现，以多普勒连续波测定跨瓣压力阶差及瓣口面积与用导管所测的结果相关性良好（r＝0.75，P＝0.002），使超声在检出钙化性瓣膜病，判断病变位置和程度的灵敏性和特异性大为提高。不仅可对血流动力学改变进行监测，评价瓣膜功能，为临床病情分析、指导治疗、预后判断提供帮助，而且还可为选择手术适应证和手术方式提供客观依据。
老年主动脉瓣钙化特征性改变是瓣膜局部明显异常的增厚、活动度减低、瓣膜启闭功能障碍、因钙化而使回声明显增强，尤以瓣环和瓣体部明显，若累及室间隔膜部也可有相应回声增强。何军等以瓣膜瓣环钙化大于主动脉根部回声为诊断标准，而以主动脉壁作为超声评价心瓣膜钙化的内参照点，可能是一种直观而实用的方法。其他可见一般主动脉狭窄和关闭不全的征象。
二尖瓣环钙化时在M型超声心动图进行心前区扫描时，可发现左室后壁前方，紧接二尖瓣后瓣之后出现一条异常宽的、反射强烈、与左室后壁平行的回声带，提示瓣环的钙化。并可见二尖瓣前叶活动振幅减小，EF斜率缓慢以及左室扩大等。二维超声检查心前区短轴观显示二尖瓣后叶和左室后壁间有一致密新月形回声带。心前区长轴观或心尖区探查可显示房室交界处的前方出现一团异常的强回声带，此回声的运动方向与左室后壁运动方向一致，且与左房和左室不相连。发生关闭不全时多普勒可显示在左房内收缩期血液返回所引起的湍流，声学造影时可见造影剂在收缩期由左室返回左房。
3.X线和CT检查 普通胸片可显示主动脉结钙化，高曝光技术或断层摄片可提高检出率。如在主动脉和（或）二尖瓣环处出现斑片状、线状或带状钙化阴影，有助于诊断。此外可出现主动脉瓣和二尖瓣狭窄与关闭不全相应的X线征象。另外，Woodring等报道对于某些超声未能检出的早期老年钙化性瓣膜病。CT可提高检出率，且认为比超声有更高灵敏性和特异性，但目前尚不是常规的检测方法。
