老年人急性感染后肾炎的护理

老年人急性感染后肾炎常见护理及预防方法：

　　一、护理

　　1、鼓励病人多喝水，增加排尿量。

　　2、保持皮肤各部位清洁。

　　3、注意保暖，防受凉，以免引起上呼吸道感染。

　　二、一级预防

　　（1）增强机体抗御链球菌感染的能力，适当进行锻炼，加强营养，在冬春季节尽量避免去公共场所接触流感的病人。

　　（2）加强卫生宣传教育，避免上呼吸道及皮肤感染，对已有链球菌感染者应积极治疗，并积极治疗各种慢性病灶，如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿和中耳炎等。

　　（3）加强该病与HLA相关和对患者亲属的研究，以期进一步明确该病与之的关系。

　　三、二级预防

　　（1）对原有肾小球肾炎的早期要及时治疗，密切观察，适时地进行尿常规检测，以免病症迁延不愈，造成慢性肾脏改变，

　　（2）对有高血压、贫血的患者也要进行尿常规，肾功能测定，避免慢性肾炎的漏诊。

　　（3）有条件者可以及早进行肾活检，以此正确选用药物。

　　四、三级预防 目的在于延缓肾功能恶化。采取的措施有：

　　（1）低蛋白饮食。

　　（2）控制血压。

　　（3）防止肾小管间质损害。

　　（4）不用对肾脏有害的药物。

二、老年人急性感染后肾炎的治疗

　　迄今为止尚无特殊治疗。治疗原则是防治水、钠潴留，控制循环血容量，从而达到减轻症状，预防并发证的目的。以及防止各种加重肾脏症变的因素，促进病肾组织的修复。

　　1.休息

　　急性期需卧床休息，直至肉眼血尿消失。卧床休息能改善肾血流及减少合并症的发生，约需2周。临床症状消失及血肌酐恢复正常后可逐步增加活动。3个月内应避免剧烈体力活动。

　　2.饮食

　　（1）水分 起病初期，尤其水肿明显，并有高血压及并发证者，液体入量应予以限制，以口渴为度给予水分。以避免加重水肿或并发证及肾脏负担。

　　（2）钠盐 水肿、高血压及循环充血者应严格限制钠盐摄入，短期内用无盐饮食，过渡到低盐饮食（以每天1.5g计算）。水种重度尿少者，控制入水量，每天不超过尿量，加不显性失水量。

　　（3）蛋白质 无明显少尿及氮质血症时蛋白质限制在每天1g/kg。不加分析地控制蛋白质入量，对肾单位修复不利，但过多的蛋白质摄入会促使肾小球硬化。

　　3.感染灶治疗

　　目前一般主张在病灶细菌培养阳性时，应积极应用抗生素治疗，有预防病菌传播的作用。用法为青霉素40万U肌注。

　　对于急性肾炎迁延2个月至半年以上，或病情常有反复，而且扁桃体病灶明显者，可以考虑件扁桃体切除术。手术时机以肾炎病情稳定、无临床症状及体征、尿蛋白少于（+）、尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野，且扁桃体无急性炎症为宜。术前后应用青霉素2周。

　　4.对症治疗

　　（1）利尿 经控制水、盐入量后，水肿仍明显者，应用利尿药。常用噻嗪类利尿药，必要时可有髓襻利尿药，如呋塞米（速尿）及布美他尼（丁尿胺）等。

　　（2）降压药物 积极而稳步地控制血压对于增加肾血流量，改善肾功能，预防心衰及合并症是很必要的。常用噻嗪类利尿药，利尿后即可达到控制血压的目的。

　　（3）高钾血症的治疗 注意限制饮食限制饮食中钾入量，应用排钾性利尿药均可防止高钾血症的发展。如尿量极少，导致严重高钾血症时，可用离子交换树脂、葡萄糖胰岛素静脉点滴及高张重碳酸钠静脉点滴。但以上措施均加重水钠潴留，扩张血容量，故应慎用。必要时可用腹膜或血液透析治疗。

　　5.透析治疗

　　本病于以下2种情况时应用透析治疗：①少尿性急性肾功能衰竭，特别呈高血钾时，如肾脏活检确诊本病，则以透析治疗维持生命，配合上述对症治疗，疾病仍有自愈的可能。②严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。此时利尿效果不佳，对洋地黄类药物反应亦不佳，惟一有效措施为透析疗法超滤脱水，可使病情迅速缓解。

三、老年人急性感染后肾炎的检查

　　1.尿常规

　　除红细胞及蛋白尿外，尚可见各型管型（红细胞颗粒、白细胞），以及白细胞，偶伴有白细胞管型，但不说明有尿路感染存在，轻型者可无尿液改变，尿常规改变较临床症状恢复缓慢，尤其镜下红细胞常迁延数月至1年以上。持续大量蛋白尿提示有肾病综合征存在。

　　2.血常规

　　水肿时，由于血液稀释，血红蛋白和红细胞可降低，利尿水肿消退后，恢复白细胞计数正常，但伴有感染病灶时，白细胞及中性粒细胞均可增加。

　　3.肾功能

　　多有不同程度肾功能障碍，肾小球滤过率及内生肌酐清除率均下降，少尿时血清尿素氮、肌酐暂时性增加，并发急性肾功能衰竭时，可出现显著氮质血症，并伴有代谢性酸中毒及其他电解质紊乱。

　　4.免疫学及补体系统检查

　　抗链球菌溶血素O（ASO）、抗链激酶（ASK）抗透明质酸酶（AH）抗脱氧糖核酸酶（ADNase）等均增加，说明此种肾小球肾炎大多属链感后肾炎ASO增高者，占70%～80%，如同时检查以上3项指标，阳性率可达100%。

　　5.其他辅助检查

　　合并急性心力衰竭，X线胸片显示心腔扩大，两侧肺门阴影扩大。

四、老年人急性感染后肾炎的临床表现

　　1.潜伏期

　　大部分患者有前驱感染史（咽部或皮肤），轻者可无感染的临床表现，仅抗链球菌溶血素“0”滴度上升。肾炎的严重程度并不取决于前驱感染的严重程度。链球菌感染后7～20天开始出现临床症状，此时原发感染灶的临床表现大部分已消失潜伏期亦可能较短，约1/5病例为4～7天，超过3～4周者极少见但皮肤感染者潜伏期较长，平均为18～21天。

　　2.一般表现

　　本病的临床表现由亚临床一轻型至急性肾衰，严重程度波动很大。

　　（1）血尿 常为起病的第1个症状，几乎全部患者均有血尿，其中肉眼血尿现率约40%。尿色呈均匀的棕色混浊或洗肉水样，但无血凝块酸性尿中红细胞溶解破坏常使尿呈酱油样棕褐色。数天至1～2周即消失。严重血尿患者排尿时尿道有不适感及尿频，镜下血尿约在半年内消失，也有持续1～3年方消失。

　　（2）蛋白尿 几乎全部患者尿蛋白阳性（常规定性方法）蛋白尿一般不重，为0.5～3.5克/天常为非选择性蛋白尿。仅约不到20%的患者尿蛋白在3.5克/天以上，此时尿FDP常增高，部分患者就诊时尿蛋白已阴转呈极微量，因而无尿蛋白阳性的记录。

　　（3）水肿 亦常为起病早期症状，出现率70%～90%，此为肾小球滤过率显著降低之故，占60%以上。轻者为早起眼睑水肿，呈所谓“肾炎面容”。严重时可延及全身，指压可凹性不明显，体重可较病前增加5kg以上。出现胸腹腔积液，大部分患者于2～4周内自行利尿消肿。

　　（4）高血压 见于80%左右病例，老年人更多见。多为中等度的血压增高，偶可见严重的高血压。

　　（5）少尿 大部分患者起病时尿量少于500ml/d。可由少尿引起氮质血症2周后尿量渐增，肾功能恢复只有少数患者（不足5%）由少尿发展成为无尿，表明肾实质病变严重。

　　（6）肾功能损伤 常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高，较严重者（血肌酐>352μmol/L（4.0mg/dl），尿素氮>21.4mmol/L（60mg/dl）应警惕出现急性肾衰。

　　（7）全身表现 患者常有疲乏、厌食、恶心呕吐（与氮质血症不完全成比例）嗜睡头晕、视力模糊（与高血压程度及脑缺血脑水肿有关）及腰部钝痛（因肾实质肿大撑胀，肾被膜牵扯感觉神经末梢所致）。

　　3.其他临床类型

　　（1）轻型（亚临床型） 仅轻度尿常规改变，水肿及高血压等不明显，血浆补体及C3降低，尚有表现以肾外症状，如循环充血状态为主要的临床表现，而尿常规无或轻度改变者，易于忽略。

　　（2）肾病综合征 可在疾病初期或病程中出现严重水肿不退，尿蛋白质增高常在每天3.5g以上。尿FDP常增高，并伴有高血压。

　　（3）急进性肾炎 急性链球菌感染后，肾炎急性期由于肾小囊有大量新月体形成，同时内皮细胞、系膜细胞持续增生，则出现急进性肾炎临床表现，肾功能损害严重迅速进入急性肾功能衰竭。