文章来源:健康时报 2022-11-14 23:39
2018年11月26日，当何志文把4岁的女儿欣欣从康复医院接回家后，他就再也没有睡过一个完整的好觉。
欣欣是一名脊髓性肌萎缩症（下称“SMA”）患者，确诊时才7个月大，因为当时无药可治，只能靠康复训练来延缓病程。那一天，欣欣在康复时呼吸骤停，靠着连续10多分钟的心肺复苏才得以救活。也就是从那天起，照顾女儿的阵地被迫转移到了家里。
当时的欣欣，已经失去手臂力量，双腿膝盖自然弯曲，呼吸功能基本退化，要靠气管插管供氧。为了能在家里照料好女儿，何志文购置了制氧机、呼吸机、消毒机，以及专业的医用病床，甚至还有一台以备不时之需的汽油发电机，把家里布置得像个迷你医院。
对于病情退化严重的SMA宝宝来说，一口痰就足以致命，24小时离不了人。何志文在欣欣的病床边，铺了一张1米见宽的瑜伽垫，说是陪睡，实为值班。到了晚上，他就像一匹站着睡觉的马，时刻警觉着危险的发生，一陪就是4年。
△欣欣的房间，紫色瑜伽垫是何志文睡觉的地方
在这4年里，家里的亲戚都劝何志文放弃。在那期间，治疗SMA的特效药诺西那生钠在美国和欧盟先后上市，他将其视为坚持的动力。2019年4月，何志文终于等到诺西那生钠正式进入中国，但坏消息是，它当时的治疗费用远远超过了一个普通家庭可以负担的极限。
2021年下半年，何志文觉得不能再等了。一方面是欣欣越长越大，身子越来越沉，照护工作开始有些力不从心。另一方面，诺西那生钠也先后经历了两轮降价，降幅超过20%。他和妻子商量，是不是把房子卖了，先让女儿把药用上。
不可逆的婴儿杀手
在有效药物问世之前，SMA被认为是一种致残致死性神经肌肉疾病，发病率约为1/10000-1/6000，由于脊髓前角运动神经元变性，导致患者近端肌肉对称性、进行性萎缩，最终引发呼吸衰竭甚至死亡，SMA是导致婴幼儿死亡的重要遗传疾病。
根据发病年龄和可达到的最大运动功能，SMA大致可以由重到轻分为4型。其中，1型最重，在每年新发病患者中比例最高，多发于6个月内的婴儿。
“1型患者的发病率理论上可以占到50%以上，但是我们过去几乎看不到1型，因为他太早去世了。”浙江大学医学院附属儿童医院神经内科主任医师毛姗姗是SMA领域的权威专家，在她早些年的临床病例中，大量接触的是2型和3型的患者。
△毛姗姗主任在看诊
近年来，随着疾病科普和父母意识的增强，越来越多像欣欣这样的1型患者浮出水面。从疾病发展的进程上来看，SMA一旦起病，存活的运动神经元就会逐渐减少，这一过程是不可逆的。
“如果不能早诊早治，1型患儿运动功能会快速衰退，累及呼吸、吞咽功能，容易造成呼吸衰竭，导致生命的早逝。”安徽医科大学第一附属医院小儿神经康复中心副主任许晓燕表示，在缺乏及时有效干预的情况下，大多数1型SMA宝宝会在2岁前夭折。而2、3型患者也会陆续出现脊柱侧弯、关节挛缩等继发损伤，增加康复难度。
2019年，诺西那生钠注射液作为国内首个SMA疾病修正治疗药物获批上市，但因为价格高昂，未能在患者中广泛使用。能够用上药的，要么是家庭经济条件极好，要么就是患者情况危急，要靠药物续命。
甘肃的杨红就属于后者。2020年10月，她1岁大的宝宝因为SMA引发重症肺炎，做了气管插管，一度生命垂危。她和丈夫卖车借钱，再加上公益筹款，一对工薪阶层硬是砸锅卖铁给孩子凑出了一年6针的药费。
“前面几针打完，血氧指标好了一些。”杨红说，医生告诉她，宝宝退化得比较厉害，见效是需要时间的，前面几针可以把命保住，后面接着打才能看到更明显的效果。事实上也确实如此，打完第4针后不久，杨红发现宝宝的手脚开始动了，会不自觉地抓被角。第5针以后，已经恢复自主呼吸，每天可以脱机半小时左右。
从17到85，超过一半是“老”患者
2021年底，诺西那生钠注射液经过8轮谈判，最终进入国家医保目录。这个消息，不管是对于像杨红这样已经用上药的，还是像何志文这样没用过药的SMA家庭，都是希望的曙光。
“灵魂砍价”过后，诺西那生钠注射液的医保定价是3.3万元一瓶，除去医保报销，每瓶自费大概在1万块钱左右。如果按照维持治疗期一年打3针，以及累积的报销额度来算，年治疗费用不超过3万块钱。
因为诺西那生钠的大幅降价，大量SMA患者在过去一年里重新回到了医院。毛姗姗所在的浙江大学医学院附属儿童医院是全国收治SMA患者最多的医院之一。在2019年诺西那生钠上市到2021年底药物进入医保前，她一共只给17个患者用过药。但今年截至目前，在她手上用药的患者已经有85个。
“这85个患者里，有50多个都是早就在我这儿确诊，但一直用不上药的。”在这些“老”病号中，最久的已经确诊10多年了。毛姗姗和这些患者家庭长期保持着联系，他们有多难，她比谁都清楚，也正因为如此，当诺西那生钠进入医保后，这些家庭的变化让她感到由衷的欣喜。
欣欣就是毛姗姗的患者之一。
从今年3月的第一针算起，欣欣已经接受了5针的注射治疗。生活中的诸多细节见证了欣欣的改变——比如，原来她需要百分百依赖呼吸机，但现在最长可以脱机15个小时。又比如，原来她的头完全直不起来，总是会向前倾倒，现在她可以保持头部竖立1分钟。再比如，原来她的咀嚼肌没有力气，只能喝粥，现在她能干掉满满一小碗饭，吃各种鱼虾肉蛋。
许晓燕对于长期使用诺西那生钠注射液的效果同样深有体会。她所在的安徽省从2022年初就将诺西那生钠注射液纳入医疗保险范围。从2020年算起，她的团队已经为近百例患儿进行了长达2年半的药物治疗，随访结果显示，几乎每个患者的病情都有不同程度的好转。
“事实证明，长期连续的用药，加上必要的康复治疗，SMA患者的运动、呼吸功能会有明显改善，小部分甚至开始出现分型的跨越，孩子和家长的笑容也越来越多。”许晓燕表示。
△许晓燕主任在为患者做鞘内注射
被改变的诊疗生态
过去这一年，变化还发生在每一个SMA的患者群里。
一位成都的患者家长告诉八点健闻，以前每个冬天都是SMA家庭的噩梦，因为只要一到冬天，几乎每周都有宝宝离开，有的家长会默默退群，有的则会在退群前说一句“我们小朋友已经变成小天使了”，群里人数最少的时候一度只剩10几个。但今年上半年，群里一下子来了好多新确诊的宝宝，人数一度达到60多个，而且群聊的画风也变得积极了很多。
“原来大家聊的最多的还是照顾和护理，主题是怎么让孩子活下去。现在慢慢就变成怎么给孩子做辅食，去哪里做康复。这种关注点的改变，其实也是诺西那生钠进医保带来的，本质上是我们不需要再担心孩子的生存问题。”
当一款特效药被纳入国家医保目录，它所改变的绝不仅仅是某个患者群体的处境，从更长远的视角看，它会彻底改变疾病的诊疗生态。
作为常年奋斗在SMA一线的临床专家，毛姗姗已经明显感受到了这种变化。今年上半年，她收治了4个无症状的SMA宝宝，全都来自新生儿SMA基因筛查。目前，这4个宝宝都已经用上了药，是真真正正的早诊早治。
“我觉得第一是父母通过那么多的媒体报道，对SMA有了更准确的认识，他们才会愿意去做SMA的专项筛查。第二也是因为这个药进了医保，价格下来了，我才可以理直气壮地去说服他们尽早用这个药。”
早诊早治，是人类已知的对抗SMA最好的办法。2012年，美国一个12岁的SMA 1型患者艾莉亚·辛格（Arya Singh）作为诺西那生钠的临床试验受试者之一入组接受治疗。经过10年的治疗，她的上肢力量、呼吸和咀嚼的肌群都完全达到了正常人的标准，可以自主生活，并且成功考入了耶鲁大学。唯一遗憾的是，因为不是症状前用药，她始终没能离开轮椅。
△小时候的艾莉亚
另一个案例发生在国内。2021年3月26日，深圳儿童医院神经内科主任医师路新国为国内首例无症状SMA患儿进行了诺西那生钠治疗。在用药之前，患儿的肢体力量、肌张力、吞咽和呼吸功能完好。现在孩子已经快2岁了，可以独立行走，达到了该年龄段应有的运动里程碑。
△患儿跑步
从高不可攀到药价可负担，从临床诊断到新生儿筛查，从活不过2岁到无差别长大……在诺西那生钠注射液进入医保的这一年里，它所引发的蝴蝶效应，正在重塑着人们对SMA的疾病认知。这也让我们有理由相信，一切还能变得更好。
“最理想的情况当然是国家推动新生儿SMA的筛查，这件事需要所有人努力推进。作为临床医生，我们当下能做的，一就是加强诊断层面的培训，要能够很敏锐地发现这种病。二是做好多学科的团队建设，这个病不是光打针就可以的，还有营养、康复等等方面的管理。”毛姗姗说道。
