比宫颈妊娠、腹腔妊娠还要罕见的异位妊娠，你能想到吗？

先来看一个病例

患者女性，25 岁，于 2022 年 3 月 21 日就诊。

主诉：停经 39 天，检查发现宫外孕 3 小时。

现病史：LMP 2021-02-10，停经后无明显恶心、呕吐，纳差等不适。2022-03-11 至我院门诊检查，HCG 97.0 mIU/mL，孕酮 13.4ng/mL；患者当时无腹胀腹痛，无阴道流血流液等不适，门诊嘱其一周后复诊。2022-03-21 患者在我科门诊复诊。妇科 B 超提示左侧壁混合性包块（间质部妊娠? 宫角妊娠?）。门诊拟「宫外孕」收住院。

婚育史：21 岁结婚，爱人体健。孕 5 产 1。2019-09-29 于我院孕足月顺产一活女婴，体健。

患者 2017 年 5 月因「一侧输卵管妊娠」于广西民族医院行腹腔镜下患侧异位妊娠病灶清除术，术程顺利。

2018 年 3 月因「一侧输卵管妊娠（自诉与上次异位妊娠为同侧患病）」于桂林市妇幼保健院行患侧输卵管切除术（具体哪侧不详）。宫颈妊娠 1 次行人工流产术（具体不详）。

个人史：既往曾行隆鼻手术。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认「高血压、冠心病、糖尿病」等病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

月经史：12 岁初潮，月经 7/30 天，末次月经：2022-2-10；月经规律，月经量中等，无痛经。

妇科检查：外阴发育正常，阴毛女性分布，阴道通畅，内见少许白色分泌物，无异味，宫颈正常大小，宫颈管粘膜外移，无接触性出血，举摆痛（-），子宫后位，饱满，质软，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查：门诊血常规、凝血功能、心电图均未见明显异常。

2022-03-11 我院门诊查绒毛膜促性腺激素定量 97.0 mIU/mL。

2022-03-21 我院门诊查彩超检查示: 子宫后位，轮廓清，形态规则，大小 5.6 × 4.7 × 4.6 cm，肌壁回声均匀，内膜厚 1.7 cm，子宫周边探及液性暗区，约 2.9 cm。左卵巢 2.1 × 1.6 cm，左侧壁探及范围约 1.5 × 1.4 cm 的混合性包块，内见大小约 0.8 × 0.7 cm 的类孕囊声像，内见卵黄囊，CDFI：块内及周边可见短棒状及半环状血流信号显示。

彩超诊断：1. 左侧壁混合性包块（间质部妊娠？宫角妊娠？），2. 子宫内膜增厚；3. 盆腔积液；4. 右附件区未见明显异常。（附彩超图谱）

图 1. 妇科彩超图谱

初步诊断：宫外孕：左侧输卵管间质部妊娠？左侧宫角妊娠？

术中可见

于 2022-3-21 急诊行腹腔镜下左侧宫底肌壁间妊娠病灶清除术 + 宫腔镜检查术 + 诊刮术；

腹腔镜见：子宫饱满，质软，左侧宫底部见大小约 2 × 1 cm 肿物凸起，表面呈紫蓝色，边界清楚，凸起周围可见丰富毛细血管，盆底可见约 20 mL 淡黄色积液，左侧输卵管缺如，右侧输卵管扭曲与同侧盆壁膜状粘连，右侧输卵管伞端正常，双侧卵巢外观未见异常。

宫腔镜见：宫颈管通畅，宫腔形态规则，蜕膜厚，粉红色，宫腔未见妊娠囊，未见明显窦道及憩室，双侧宫角及输卵管开口均清晰可见，予刮匙搔刮宫腔，刮出蜕膜样组织约 5 g，检查未见绒毛。

术后随访

术前 β-HCG：6273.24 mIU/mL

↓

术后第一天 β-HCG：1173.27 mIU/mL，

↓

术后第三天 β-HCG：271.35 mIU/mL。

病检：（子宫肌壁间）绒毛及滋养叶细胞，符合妊娠。

术后第五天复查彩超未见明显异常，予办理出院。

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什么是子宫肌壁间妊娠？

定义：异位妊娠（ectopic pregnancy），习惯称宫外孕（extrau- terine pregnancy）。以输卵管妊娠为最常见（占 95%），少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠，肌壁间妊娠等。

子宫肌壁间妊娠 （ntramural pregnancy，lMP）是一种极为罕见的异位妊娠，指受精卵着床于正常形态的子宫肌层内，在子宫肌层内生长发育，与宫腔和双输卵管均不通。

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IMP 临床表现有什么不同？

IMP 是一种少见疾病，早期临床表现有停经、腹痛、阴道出血、血 HCG 升高，与宫内早孕、难免流产、不全流产、GTD 及普通异位妊娠无特殊差别。

患病后由于孕卵未能顺利在子宫内着床, 随着胚胎的生长，胚胎绒毛植入肌层甚至发生胎盘植入，对血管造成侵蚀，最终将引起子宫破裂大出血，危害患者生命。

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如何诊断？

辅助检查表现：早期按超声影像特点 IMP 可分为孕囊型、包块型和破裂型 3 种类型。

① 孕囊型：宫腔内未见妊娠囊，有「双环征」状妊娠囊位于子宫肌层处，有时可见卵黄囊，肌层环绕孕囊四周，与宫腔不相通；

② 包块型：在肌层处能够观测到混合的包块回声区肌层环绕包块四周，与子宫腔不相通肌层, 可见血管扩张，血流丰富，并且宫腔内部有无回声的液性暗区；

③ 破裂型：腹腔内存在积血，可见大量无回声液性暗区，显示模糊的光点或絮状回声带。

阴道三维超声能够提供更清晰丰富的立体图像，从各个层面显示妊娠囊与宫腔的关系，对子宫肌壁间妊娠的诊断正确率更高，多联合经腹及阴道超声检查。

疑难 IMP 病例可借助 MRI 检查，可以直观地显示孕囊部位、大小及与周围组织关系，特别是怀疑为滋养细胞疾病时。MRI 检查费用高但可提高确诊率。决定性诊断手段主要是手术探查及术后病理。

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如何治疗？

主要根据妊娠部位、病灶大小、患者生命体征情况及有无生育要求决定，其治疗原则与其他异位妊娠相似。

对于早期一般情况良好，包块较小，HCG 升高不明显者，可选择口服米非司酮、MTX 全身或局部注射进行药物保守治疗。

总结

IMP 是一类非常少见的异位妊娠，需要在临床上引起重视。尤其该患者曾因单侧输卵管妊娠，行患侧输卵管切除，仍不可排除该侧宫角妊娠、肌壁间妊娠等可能，这需要临床医生能够想到且了解这类疾病。