文章来源:健康时报 2019-12-16 11:53
在孕前检查中，越来越多的医生建议患者进行甲状腺功能的检查，因为妊娠和产后甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界的热点研究领域之一，甲状腺功能异常对妊娠及胎儿的影响已被许多研究报道所证实。
２０世纪８０年代末期荷兰学者Ｖｕｌｓｍａ等首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。基础研究证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育前半期(妊娠１-２０周)的重要作用。
2018年，中华医学会内分泌学学会、中华医学会围产医学学会和卫健委科研所专家在2012版中国妊娠指南的基础上，结合美国甲状腺学会（ATA）２０１７年颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》，修改指南形成了新版的《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。
该版指南不仅更新了妊娠期甲状腺功能减退的诊断指标，还特别加入了“辅助生殖与甲状腺疾病”这一新的章节，下面让我们详细解读一下该指南中甲状腺功能减退的部分。
TSH在妊娠不同时期参考范围不同。在妊娠早期，由于人绒毛膜促性腺激素浓度的增高刺激TSH受体，导致FT4（游离甲状腺素）轻度增加，进而引起TSH水平的降低。在我国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南（2018修订版）》发布之前，临床上普遍采用2011年ATA指南推荐标准，即以妊娠早期血清TSH>2.5 mIU/L来诊断我国妊娠早期亚临床甲减（SCH）。
但是，来自全球超过5万名妊娠女性的研究数据表明，大部分国家和地区TSH参考值上限均高于2.5m IU/L。在妊娠早期采用TSH>2.5mIU/L这个切点，会导致亚临床甲减的过度诊断。基于新研究证据，新指南推荐：考虑将4.0mIU/L作为妊娠期TSH参考值上限。
妊娠期亚临床甲减可导致多种不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险增加。2012版指南建议：TSH高于正常上限（2.5mIU/L）且TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体） 阳性的亚临床甲减妇女，推荐给予L-T4（左甲状腺素）治疗；而对于TSH＞2.5mIU/L而TPOAb阴性的亚临床甲减，既不推荐也不反对L-T4治疗。
新指南将妊娠期亚临床甲减的治疗策略分层表述得更加详细，并且对TSH＞4.0mIU/L且TPOAb阴性的亚临床甲减患者，给出了L-T4治疗的推荐建议。新指南同时也对L-T4的起始剂量进行了分层推荐（见表）。
一项调查研究结果显示，在１７１例甲减妇女中，２３.４％有月经失调，远高于甲状腺功能正常人群(８.４％)。一项基于１４９例不孕妇女的横断面研究显示，４.６％的患者血清ＴＳＨ水平>４.５ｍＵ/ Ｌ。虽然目前研究数据尚不完善，但多数数据支持甲减会增加不孕的风险。
甲减的治疗药物安全，因此，对不孕妇女进行甲状腺功能筛查和治疗，将其甲状腺功能调整至正常水平是合理的。所以推荐所有治疗不孕的妇女监测血清ＴＳＨ水平，对于甲状腺自身抗体阴性的亚临床甲减合并不孕的妇女(未接受辅助生殖),Ｌ-Ｔ４治疗提高受孕率的证据不足。
但应用Ｌ-Ｔ４能够防止妊娠后ＳＣＨ向临床甲减的发展,而且低剂量Ｌ-Ｔ４治疗风险较低,推荐对患有ＳＣＨ 的不孕症的备孕妇女给予Ｌ-Ｔ４治疗，起始剂量２５~５０μｇ/ｄ。
一项临床随机对照研究选择了接受体外受精-胚胎移植(ＩＶＦ-ＥＴ)的ＳＣＨ妇女，其中试验组ＬＴ４ 治疗(５０ ~ １００ μｇ / ｄ)，ＴＳＨ控制目标<２.５ ｍＵ/ Ｌ； 对照组服用安慰剂。结果显示，试验组较安慰剂组有较高的临床妊娠率、较低的流产率和较高的活产率。ＳＣＨ可能是以剂量依赖的方式影响辅助生殖，受孕失败风险随ＴＳＨ浓度上升而增高。因此，接受辅助生殖的ＳＣＨ(ＴＳＨ>２.５ ｍＵ/ Ｌ)妇女应进行治疗，ＴＳＨ治疗目标应控制在２.５ｍＵ / Ｌ以下。
参考文献：《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第 ２ 版)》，中华内分泌代谢杂志，２０１９，35（8）
作者：吴丹、沈浣
编辑：小超人、叨小妹
美术编辑：柚子
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