一例苏醒期谵妄引发的思考

在临床麻醉过程中，想必大家会经常遇到拔管后患者烦躁不安，甚至起身打人，那面对这些危险的动作，我们不能一味给予镇静药或捆绑等等，而是要分析原因，抓住主要矛盾，根据这些原因做一些预处理，也许会得到很好的结果，使患者舒适的度过围术期，这也是我们麻醉医生的必要工作。

（照片提供者：护士张静）

下面就这个常遇到的问题，做一个完整的梳理，以其对大家临床工作有一些启发作用。首先看一例真实的病例，也许阅读完本文之后，各位心中都有一个明确的答案。

患者，男性，52kg，156cm，63岁，于2021-05-08来本院诊断为喉癌，做了全喉根治性切除、伴颈淋巴结清扫+甲状腺右叶+峡部切除+左叶部分切除术。这次因诊断左下肺占位，来做胸腔镜下肺癌根治术。

麻醉过程：胸椎旁阻滞：患者俯卧位，在第四胸椎旁给予0.375%罗哌卡因20ml。诱导用药：地塞米松10mg，利多卡因50mg，芬太尼0.1mg，丙泊酚100mg，罗库溴铵35mg，插管：8号单腔管+9号封堵器。维持：丙泊酚+瑞芬太尼。术中间断给予芬太尼共计0.2mg，罗库溴铵25mg，术毕前30min给予凯芬100mg，术毕前10min给予新斯的明2mg+阿托品1mg。手术时间09：45—13：01.补液量：平衡液1500ml。出血20ml，尿量150ml。患者到恢复室3分钟左右可配合睁眼，呼吸已经恢复，但有些挣扎，遂拔除气管导管，与患者可正常交流，但患者一直说想小便，再观察15分钟左右，意识完全清醒之后可耐受尿管刺激，随后回病房。

下面首先了解一下正常的苏醒：

苏醒是指在手术结束时停止给予麻醉药和辅助药物后患者意识的逐渐恢复。大多数患者可从手术麻醉状态平稳过渡到有完整保护性反射的清醒状态[1]。患者在手术室苏醒后，通常是在患者拔管后且在自主呼吸情况下氧合和通气充足、血流动力学稳定，且可被唤醒以遵从简单的口头指令(如睁眼或握手)时，被转送至PACU的。

大多数患者在拔管后大约15分钟内意识恢复充分(即，清醒及知道周围环境和身份)，在末次给予任何镇静剂、阿片类药物或麻醉药物后60分钟内所有患者都应该有反应[2-4]。但恢复意识的时间因人而异，取决于：具体使用的麻醉和镇痛药，包括用法用量、持续时间和距离末次给药的时间；手术类型及手术时间；患者术前的躯体和精神状态。证据还表明，意识恢复和意识丧失是脑内具有不同机制的不同过程，而且意识恢复部分依赖外部和内部刺激[5-7]。

全麻苏醒期常有短暂躁动。在麻醉苏醒早期的谵妄阶段，患者可能出现躁动、过度兴奋、脱抑制、哭喊、烦躁和神志不清[8-11]。描述这一阶段的术语有苏醒期兴奋、苏醒期躁动和苏醒期谵妄。这一术中苏醒期阶段往往非常短暂(几分钟)，而且通常在消除有害刺激(如气管内导管)后快速消退。

重度躁动— 苏醒期间的患者可能会在全身麻醉的谵妄阶段(第Ⅱ阶段)发生躁动[12-15]。在手术室苏醒期间，可有19%的成年患者发生这种短暂躁动，具体发生率取决于评估标准[13,15]。一些患者会极度躁动，伴有剧烈挣扎[16]。虽然这个阶段通常极短(数分钟)，但患者剧烈的挣扎可能会危及新缝合的伤口、骨科固定物、血管移植物、引流管或血管内导管，患者也有可能遭受挫伤、扭伤或角膜擦伤。此外，躁动患者的交感神经兴奋可导致严重心动过速和高血压。苏醒期躁动一般主要是由ETT所致不良刺激引起，会在气管拔管后立刻改善。若患者在拔管后依然躁动，那就应在离开手术室前进一步评估和治疗。

常见原因包括：

●残余麻醉药或辅助药引起的焦虑和脱抑制。

●未充分控制手术引起的疼痛或其他不适，如尿潴留、肠内胀气、敷料过紧。

●呼吸困难和呼吸窘迫引起的惊恐。NMBA残余效应的影响尤其大，其可导致肌无力，引起呼吸困难和不协调的拍打动作(可能类似于躁动)。

●低氧血症或高碳酸血症。

处理方法包括—对因治疗，同时安慰患者并重新固定体位。某些患者可在离开手术室前接受药物治疗苏醒期躁动，如给予小剂量阿片类药物治疗疼痛；或给予短效苯二氮卓类或氟哌啶醇治疗无疼痛患者的严重焦虑和躁动[17]。但若怀疑躁动的原因是低氧血症、高碳酸血症、低血糖或低血压，不应给予镇痛、抗焦虑或镇静等药物。

表现为躁动、过度兴奋、脱抑制、哭泣、烦躁不安和意识模糊的高反应性谵妄有时可能要在苏醒一段时间后才变得明显，或者术后早期经过初始治疗但持续存在或反复发生。

评估和治疗— 苏醒期活动过度型谵妄的其他原因包括：手术所致急性疼痛或其他不适(例如，膀胱膨胀)，或因残留神经肌肉阻滞引起的呼吸困难和呼吸窘迫而惊恐。

苏醒期谵妄和/或躁动的初始管理包括：

●安慰与再定向

●治疗急性疼痛，然而因为阿片类药物可能诱发谵妄，所以要密切监测每次给予阿片类药物后的临床作用[17,18]。如果非阿片类药物和方法有效，应作为首选。

●处理其他不适(膀胱膨胀、低体温)。

●进行实验室检查，以确定是否存在低氧血症、高碳酸血症、低血糖或电解质紊乱。

●考虑某些麻醉药的残留效应，例如苯二氮卓类、阿片类、东莨菪碱或苯海拉明。

•右美托咪定–部分研究表明，术中给予右美托咪定可以减少或减轻活动过度型型谵妄[19-23]。2022年一篇meta分析纳入了关于非心脏、非神经系统手术患者的随机试验(2676例患者；33项研究)，结果发现与安慰剂组相比，术中使用右美托咪定组苏醒期躁动发生率降低(RR 0.38，95%CI 0.29-0.52)[23]。此外，右美托咪定组中有临床意义的疼痛(RR 0.50，95%CI 0.32-0.80)、恶心和呕吐(RR 0.54，95%CI 0.33-0.86)、寒战(RR 0.24，95%CI 0.12-0.49)和咳嗽(RR 0.69，95%CI 0.61-0.79)发生率均较低。然而，右美托咪定组更可能出现PACU低血压(RR 5.39，95%CI 1.12-5.89)[23]。另外，右美托咪定组拔管时间略微延后(均数差值为1分钟，95%CI 0.32-1.68分钟)，但出PACU的时间没有延后。我们不常规使用右美托咪定来尽量减少苏醒期躁动，因为低血压风险增加、苏醒时间略微延后，但在气道或其他手术时我们可能选择该药以尽量减少术后咳嗽。

•氯胺酮–虽然氯胺酮的致精神病性副作用可能表现为苏醒期谵妄(例如，幻觉、梦魇、生动梦境)，但该现象不一定存在[24-28]。我们不会在术前常规使用苯二氮卓类药物，因为这是恢复室出现苏醒期谵妄的危险因素[29]。

●考虑术前物质滥用(如酒精、苯丙胺、可卡因、大麻类物质)。如果怀疑这种情况，毒理学筛查可以提供有用的信息。

●考虑其他药物中毒，包括可以引起5-羟色胺综合征的药物。

对于重度躁动的PACU患者，在治疗可逆的谵妄原因后，如果改变注意焦点和再定向失败，可给予小剂量的氟哌啶醇(如0.5-2mg)，而且可重复给予该剂量(总剂量最多约5mg)。由于氟哌啶醇不会使谵妄总体病程恶化，我们倾向使用该药而不是苯二氮卓类药物来镇静对自己或他人构成危险的重度躁动患者。

然而，不推荐预防性使用氟哌啶醇来预防谵妄。Beers标准将抗精神病药列为老年人应避免使用的药物。一项多中心研究将70岁以上的内科和外科患者随机分至氟哌啶醇或安慰剂，这些患者均还接受预防谵妄的非药物策略[30]。谵妄发生率、持续时间或严重程度都没有差异。同样，其他抗精神病药(典型或非典型)没有改变普通内科或术后危重症患者的谵妄发生率、持续时间或严重程度，而且可能带来危害[31-33]。

如果谵妄严重且持续存在，则需请神经科会诊，急性颅内事件(如脑卒中)是其罕见原因。持续数小时或数日的谵妄与以下方面有关：年龄较大、术前认知功能障碍、饮酒、严重躯体疾病和特定的实验室检查异常(如钠或葡萄糖水平)[34-39]。出PACU时谵妄提示术后晚期的持续性谵妄，患者的结局比无此并发症的患者更差，例如死亡、住院时间延长、出院后转入其他照护机构[40]。