文章来源:健康时报 2023-06-24 14:07
随着免疫组织化学和生化的发展，对额颞叶变性的病理已经有了深入了解。
(1)大体病理:主要表现为局限性脑萎缩，患者全脑重量减轻，大部分在1000~1250g之间。萎缩主要位于大脑半球内，包括大部分的额叶、颞叶和岛叶区域、顶叶前部，有时形成"刀切样"萎缩。起始病变部位不完全相同，但随疾病进展，病变常延及其他部位。部分患者可累及基底节、黑质等皮质下结构。
(2)镜下病理: 苏木精-伊红染色法(HE染色)可见受累皮层微空泡变性、神经元脱失，部分患者可见气球样神经元。还可见白质脱髓鞘改变和胶质细胞增生。有些患者基底节、黑质可有严重的神经元丢失。
(3)免疫组化:免疫组织化学染色部分病例可见tau和泛素染色阳性，提示有tau蛋白和泛素的沉积。
1.额颞叶痴呆:又称额颞变性额叶变异型(frontal variant of frontotemporal lobe degeneration, fv-FTLD)，占额颞叶变性的40%。以人格改变和社会行为异常、执行功能损害为最早、最突出的症状，而且贯穿于疾病的全程。患者性格明显改变，不顾及社会规则和道德约束。部分患者举止冲动、过分活跃、放纵。有些患者表现为淡漠、意志缺乏、活动减少，性格固执。部分患者出现持续和刻板行为、口欲亢进和饮食改变。患者的计划、自我控制、概括、判断、注意力、解决问题等能力损害。记忆、感知觉、视空间能力损害相对出现较晚。早期可出现额叶原始反射，晚期可出现强直、震颤，可合并运动神经元病。
2.进行性非流利失语:进行性非流利失语(progressive nonfluent aphasia, PNFA)占额颞叶变性的20%。以进行性加重的非流利失语为主要临床特征，患者自发语言减少，找词困难，言语短，缺乏语法结构，出现语音错语，命名障碍，可伴阅读和书写障碍(失读和失写)，病程早期对词语意义的理解相对保留。在出现智能全面衰退前，语言功能损害至少持续2年或以上，除语言功能以外的认知和工作技能基本保留。疾病晚期患者缄默，不能与人交流，出现与额颞叶痴呆相似的行为异常。体检可见原始反射，部分可见锥体外系症状或合并运动神经元病。
3.语义性痴呆:又称额颞变性颞叶变异型(temporal variant of 额颞叶变性, tv额颞叶变性)，占额颞叶变性的40%。以进行性加重的语义记忆和理解障碍为特征性表现，患者对词语、物体、人物等语义知识的记忆丢失，表现为严重的命名和理解障碍，如不能命名纽扣、牙刷等物体，随病情进展，对其功能也失去记忆。患者自发语言为流利性，但言语空洞，缺乏实词，常用"东西"指代具体的物体，用"做"指代具体的行为动作，可伴失读和失写。可有行为变化,常表现强迫、刻板行为。在出现智能全面衰退前，语言功能损害至少持续2年或以上，随疾病进展，出现其他认知功能异常。病程晚期出现原始反射、运动不能、强直和震颤。
1.神经心理学评估:神经心理评估可帮助进行诊断和鉴别诊断。
(1)额颞叶痴呆:表现为显著的额叶功能损害，主要累及执行功能、行为和人格，无严重遗忘、失语或空间感觉障碍。评价执行功能和人格行为的测验对其敏感。患者在威斯康星卡片分类测验、伦敦塔测验、连线测验、Stroop干扰测验等表现差。额叶行为问卷(frontal behavioral inventory, FBI)有助于额颞叶痴呆的早期诊断和鉴别诊断，对鉴别额颞叶痴呆和其他痴呆类型的准确率为92.7%。
(2)原发性进行性失语:语言功能评估较敏感，常用的检查有波士顿命名测验、汉语失语成套测验、语义或语音流畅性测验。患者表现为非流利失语，自发语言减少，语法结构少，命名障碍，一分钟内说出的某一类词语减少，有的伴有阅读和书写障碍。记忆、知觉、空间结构能力检查相对较好。
(3)语义性痴呆:常用语义能力相关测试进行评测，包括物体命名、图画命名、描述-命名、词画匹配、词定义任务(如呈现"鸭子"，要求受试者给出"生活在水里、扁嘴巴"等的相关描述)、归类任务(如呈现"狮子和老鼠，问是否属于同一类别)、语义范畴流畅性测验等，患者明显差于正常人。情景记忆、知觉、空间结构能力检查相对较好，但是语义障碍常影响其他认知测试，如问患者现在什么季节，患者由于不明白季节的含义，不能回答。
2.脑影像学:头CT或核磁共振(MRI)检查可见额颞叶痴呆患者的额叶和/或前颞叶局限性脑萎缩，病变可对称或不对称。原发性进行性失语患者可见外侧裂周围局限性萎缩，优势侧重于非优势侧。语义性痴呆可见前颞叶萎缩，优势侧重于非优势侧。PET或SPECT显示相应部位代谢降低，较MRI出现更早
改善认知和交流能力
(1)药物治疗:目前临床上治疗痴呆的主要药物是胆碱酯酶抑制剂(如多奈哌齐、卡巴拉丁、石山碱甲等)和兴奋性氨基酸受体拮抗剂(盐酸美金刚)。兴奋性氨基酸受体拮抗剂有很好的耐受性，患者的交流能力可有轻微的提高，同时精神行为症状有一定的改善。由于额颞叶变性患者脑内没有胆碱能系统的异常，胆碱酯酶抑制剂通常无效，但对某些可能合并有阿尔茨海默病的患者(早期即有明显的情景记忆障碍及视空间能力减退)有一定效果。
(2)非药物治疗:非药物干预方面，有文献报道了2例语义性痴呆患者和3例单纯疱疹病毒脑炎导致的语义记忆障碍患者进行语义训练的结果，发现患者可以重新学习人的名字和面孔，可以有效记忆新结识的朋友的名字和开给他们的药物名称，还可以重新学习某些忘记的词语，训练停止后这一效果仍然持续存在。这些证据提示语义训练可能能够使患者重新习得语义知识。所以应该尽量对患者进行语言表达、语义记忆方面的锻炼，由于患者常有阅读和书写障碍，同时还应该进行书写和阅读方面的锻炼。
控制精神行为症状
(1)非药物治疗:非药物治疗主要包括对病人和照料者的心理干预，是改善精神行为的首选治疗方法。照料者要尊重患者，语言亲切，同时保持环境的安全和相对安静，以避免诱发患者的精神行为症状。另外，需要对患者的行为和情感变化进行分析，查找容易激发的原因或事件，以便预防及避免诱因。
(2)药物治疗:如果精神行为症状轻微，可不用药物治疗。如需使用，可首选兴奋性氨基酸受体拮抗剂。如症状仍明显存在，可使用选择性5-HT再摄取抑制剂，该类药物可减少脱抑制、冲动、重复性刻板行为和饮食异常。当上述药物对精神症状无效时，可谨慎选用非典型抗精神病药物奥氮平或喹硫平，但要遵循以下原则:① 低剂量起始，一般从每天1/4~1/2片开始使用;② 缓慢增量，如效果不明显，在无明显副作用的情况下，每1~2周增加1/4片;③ 尽量使用最小有效剂量，一般每天不超过1片;④ 严密监测用药情况和副作用;⑤ 用药前向患者和家属充分交代治疗的风险。
