文章来源:健康时报 2022-03-17 22:30
痛经的定义是月经排出受阻或痛性月经。痛经的发生原因复杂，影响因素多样，患病率约为 16.8% —— 81.0%[1]，是女性的常见疾病。
不同患者痛经的严重程度存在差异，20% 的女性可能因为严重的痛经而影响生活和工作。痛经可从月经初潮时即出现，也可在初潮后逐渐发展而来。
根据病因不同，痛经可分为原发性痛经与继发性痛经两类。
前者是指无盆腔器质性病变的痛经，其发生多与前列腺素合成与释放异常、子宫收缩异常及神经、精神因素相关。
后者则是由盆腔器质性疾病所导致的痛经，常见病因为子宫内膜异位症（简称「内异症」）、子宫腺肌病、生殖道梗阻性畸形等。内异症是育龄期女性的常见病，其发病率约为 5%——10%，是女性痛经的重要病因之一，Hansen 等曾报道，70%——90% 的痛经女性可能患有内异症[2]。
一般治疗
重视心理治疗说明月经时的轻度不适是生理反应，消除紧张和顾虑可缓解疼痛。足够的休息和睡眠、规律而适度的锻炼、戒烟均对缓解疼痛有一定的帮助。疼痛不能忍受时可辅以药物治疗。
药物治疗
对于原发性痛经患者，NSAIDs 和 COC 是常用治疗药物
01 非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs 是最常用的一线药物， 能通过抑制环氧化酶 （COX） 而抑制前列腺素的合成， 从而缓解前列腺素引起的的子宫痉挛性收缩， 使痛经缓解[3]。许多研究证明服药后经血前列腺素含量确有降低。该类药物治疗有效率可达 80%。月经来潮即开始服用药物效果佳连服 2——3 日。
NSAIDs 包括传统的非选择性 COX 抑制剂与选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，因具有抗炎镇痛作用而成为世界上使用最广泛的一类药物。常用的非选择性 COX 抑制剂包括：对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯酚酸、布洛芬等；选择性 COX-2 抑制剂包括：塞来昔布、罗非昔布和尼美舒利等。
大型 RCT 研究结果显示，与非选择性 COX 抑制剂相比，高选择性 COX-2 抑制剂降低了严重的胃肠道不良事件发生率，这表明对 COX-2 的选择性抑制提高了胃肠道安全性。这是由于胃壁上的 COX-1 可以促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损。
而非选择性的抑制胃壁上的 COX-1 会造成胃肠道受损，症状包括胃及十二指肠溃疡、胃出血、胃穿孔等一系列的胃肠道反应，这也是非选择性 COX 抑制剂典型的不良反应。
美国食品药品监督管理局 （FDA）特别批准用于治疗痛经的非甾体类抗炎药如下表所示。
另外，对乙酰氨基酚也可以用于缓解痛经，总体来说该药安全性比较好，其在治疗剂量（每次口服 0.25——0.5 g，每日 3——4 次）内具有退烧、温和的镇痛作用，对胃肠道和心血管系统的毒性都较低。建议对乙酰氨基酚 1 日量不宜超过 2 g[4]。
表1 NSAIDs 用于痛经的药物
因此，临床医师在选用 NSAIDs 时不仅需要考虑抗炎镇痛疗效的发挥，同时也应根据患者的临床背景，权衡胃肠道和心血管不良事件风险，安全合理地选择 NSAIDs。
使用 NSAIDs 治疗 3 个月，若患者的痛经症状无明显改善，则需考虑改用激素类药物治疗[5]。
02 复方口服避孕药
可缓解痛经和减少月经量。适用于要求避孕的痛经妇女， 疗效达 90% 以上。复方口服避孕药是治疗内异症相关疼痛的一线用药[6]。
复方口服避孕药具有双重作用，一方面可以抑制子宫内膜生长，减少血量，使生成和释放的前列腺素减少；另一方面可抑制排卵，降低血中雌激素的含量，使血中前列腺素、血管加压素及催产素水平降低，从而起到抑制子宫活动的作用。不仅如此，由于抑制了下丘脑-垂体-卵巢轴功能，体内雌激素水平相当于早卵泡期，此时内膜前列腺素含量亦最低，从而达到治疗痛经的效果。
复方口服避孕药用于治疗内异症历史悠久，对合并月经过多患者推荐作为二线治疗药物[7]。但对 40 岁以上患者推荐口服避孕药要谨慎，因为可能增加患者血栓甚至肺栓塞的风险。特别是有高危因素存在时，如吸烟、肥胖、高血压、脂代谢异常、有血栓疾病史等。
03 其它药物
钙离子通道阻滞药：该类药物干扰钙离子透过细胞膜，并阻止钙离子由细胞内库存中释出，抑制钙离子经子宫平滑肌细胞膜外流入细胞内，从而抑制平滑肌收缩，解除子宫痉挛性收缩，扩张血管，改善子宫供血，故能治疗痛经。
此外， 解痉镇静药、维生素 B6、维生素 E 等均是有效的原发性痛经治疗药物，亦广泛用于临床。
对于内异症引起的继发性痛经患者，一线治疗药物为 NSAIDs、COC 及高效孕激素。二线治疗药物包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮官内缓释系（LNG-IUS）。
01 孕激素类药物
可缓解痛经和减少月经量。
1.地诺孕素
近年，一种新型孕激素地诺孕素（dienogest）在日本和欧洲上市用于治疗内异症，取得较好疗效 [8]。
地诺孕素可直接抑制子宫内膜间质细胞增殖，减少芳香酶、COX-2 及前列腺素的合成，从而抑制内异症病灶的发生发展，抑制疼痛。地诺孕素为高效孕激素，主要不良反应主要表现为不规则阴道流血、乳房胀痛、恶心、易怒、抑郁等[9]。大部分患者对地诺孕素有良好的耐受性。
2.地屈孕酮
地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势，对肝脏功能影响小，是内异症长期药物治疗的新选择。
02 GnRH-a
可以有效、快速缓解疼痛、治疗月经过多以及缩小子宫体积[10]。
GnRH-a 作用与天然的促性腺激素释放激素（GnRH）相似，因其与垂体 GnRH 受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性低，故其活性较天然的 GnRH 高数十倍甚至数百倍，长期连续应用，则垂体的 GnRH 受体被耗尽，造成体内低雌激素状态，出现暂时性绝经。
目前常用的 GnRH-a 类药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。GnRH-a 可以有效缓解疼痛，特别是中重度疼痛。GnRH-a 治疗痛经的效果好，但花费较高，且造成的低雌激素状态，可导致严重的围绝经期症状及不可逆转的骨质丢失，因此，GnRH-a 不宜长期使用。
03 LNG-IUS
可作为月经过多的子宫腺肌病患者的首选治疗 [11]。
LNG-IUS 可造成局部较高的孕激素浓度，抑制子宫内膜的增殖，减少局部血管充血，从而减少月经量，减轻痛经。LNG-IUS 适用于需要避孕的患者，使用年限较长，患者依从性好，但可能造成不规则出血或闭经[12]。
最后，痛经的治疗方案的选择应结合患者年龄、生育要求、原发疾病、疼痛程度及依从性来决定。经验性治疗的选择应结合患者的个体情况，治疗过程中监测患者疼痛症状及辅助检查结果的变化，适时更改治疗方案。
